É sabido, dentro da nefrologia, que o fluxo de sangue para o tratamento de hemodiálise é fundamental para o sucesso da terapia, porém o que não fica claro é o porquê ele necessita de acompanhamento para isso. O acesso vascular do paciente renal é o elo mais delicado e essencial do tratamento. Um paciente que possua uma confecção de fistula arteriovenosa (FAV), mobiliza um desvio de sangue arterial para dentro de uma veia, o que promove uma arterialização de sangue no espaço venoso elevando o fluxo e a disponibilidade de sangue para ser retirado e tratado no equipamento de hemodiálise (HD) e na hemodiafiltração (HDF).
O sangue do paciente necessita ser purificado de escórias nitrogenadas e realizar o ajuste de equilíbrio ácido-base, responsável por manter a homeostase do organismo, mas em um procedimento de HD ou HDF, esse processo deve ser realizado de forma eficiente e compatível com o objetivo de cada tratamento proposto, trabalhar com fluxos baixos podem comprometer o resultado esperado de cada tratamento, na prática da HDF o uso de Qb em desacordo com o objetivo do tratamento proposto, resulta facilmente em não alcance dos objetivos como o atingimento do volume convectivo correto
O objetivo deste artigo
É discutir, à luz da prática em HDF, por que o Qb adequado vai além da punção e do número programado na bomba de sangue, obter o Qb adequado leva em consideração fatores como, hematócrito, tipo de acesso, estrutura disponível, indicação de modalidade de terapia, comprometimento cardiovascular, entre outros fatores. O alcance do objetivo do tratamento deve levar em consideração todos esses fatores, ao final deste artigo será possível estabelecer uma boa relação Qb, tratamento proposto para atender com eficiência os objetivos estabelecidos no tratamento de HDF, e como atender de forma eficiente a esses objetivos.
Entendendo o acesso vascular e por que devo observar o Qb
O acesso vascular do paciente renal crônico, é um item fundamental na cadeia de eventos responsável pelo sucesso ou não da terapia. Estabelecer uma programação na confecção de fístula arteriovenosa (FAV), ou a implantação programada de uma prótese de politetrafluoretileno (PTFE), de acordo com a progressão do estadiamento da doença renal, previne complicações relacionadas a acessos venosos, além de propor uma transição de tratamento mais confortável e segura ao paciente, proporcionando melhores condições para um Qb adequado, seja para o tratamento de HD, ou para o tratamento de HDF. Sendo essa última uma terapia que necessita de um fluxo de Qb mais elevado, visto que para se atingir os objetivos do tratamento, o Qb é um fator extremamente relevante para o sucesso dela.
Pacientes em terapia HDF, tem em sua grande maioria de indicações, o uso de solução de substituição ou reposição em posição pós-dilucional, ou seja, o fluxo da solução é realizada após o dialisador, como essa solução nesta posição, a retirada de água necessária, de água plasmática, será mais elevada para realizar o processo convectivo, com isso o uso de Qb reduzido trará dificuldades de atingimento do volume de substituição, para compor o volume total convectivo.
Hoje os principais trials randomizados, entre eles o Estudo CONVINCE, 2024, propõe que o volume convectivo total seja de ao menos 23L, para sessões de 4h, na prática isso significa, que um paciente com uma retirada de UF de 3L, para uma sessão de 4h, necessitará de uma reposição de 20L de substituição para atingir esse volume convectivo total, porém a minha retirada do volume da substituição, da água plasmática tem um limitador, para evitar a perda do dialisador por hemoconcentração, que é um valor de 25% a não mais que 30% do fluxo de sangue proposto, com isso se tivermos um Qb efetivo, ou seja, aquele que realmente entra no dialisador de 250ml/min, teremos ao final do tratamento apenas 18L de substituição aproximadamente e com isso o volume convectivo não será atingido. Tal condição é demonstrada nos estudos com desfecho de mortalidade indiferente da HD de alto fluxo, logo o Qb adequado pressupõe um fluxo mais elevado, que varia de 350 – 400ml/min
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Como avaliar e conseguir um bom Qb para terapia HDF
Mas as principais dúvidas que existem entre os profissionais estão em “Como conseguir esse fluxo de sangue? Qualquer acesso consegue esse fluxo? Existe alguma forma de avaliar isso?” E as respostas são mais simples do que parecem, mas exigem atenção e acompanhamento do profissional de saúde com avaliação clínica, entendimento de dificuldades de fluxo e complicações relacionadas a acessos vasculares.
O acesso vascular do paciente deve ser acompanhado com avaliação de fluxo, presença de frêmito e pulso em todas as sessões e deve ser registrado e dado os devidos encaminhamentos em casos de suspeita de flebite, presença de trombos, dificuldades de punção, baixo refluxo e endurecimento de paredes, pois tais condições afetam o uso desta via para a realização do procedimento. É de responsabilidade da equipe de enfermagem essa análise e os devidos encaminhamentos, pois é a equipe mais próxima da assistência direta ao paciente.
Como se pode ver não é qualquer tipo de acesso que me permite realizar uma terapia de HDF de qualidade, todos os estudos realizados sobre a temática no mundo ocidental, com reposição de volume de substituição em posição pós-dilucional, utilizaram como principal acesso às FAV, e utilizaram Qb’s elevados para atingimento de objetivos, o que isso significa na prática, que para atingir um fluxo de Qb efetivo de 400 ml/min, o meu fluxo nativo de FAV deve ser em média próximo de 700 ml/min, com isso cateteres de longa permanência tem seu uso muito limitado, pois além de questões relacionadas a quadros infecciosos, possuem alto índice de recirculação e tornar-se disfuncionante com o passar do tempo, sendo necessário seu uso em posição invertida, aumentando ainda mais a recirculação.
A avaliação de recirculação do acesso vascular é muito importante e para se obter uma boa avaliação devemos levar em consideração os sinais de disfuncionamento apresentados pelo acesso como não atingimento de fluxo prescrito, redução pulso palpável, redução de ausculta (sopro), dificuldade de punção, presença de coágulos na agulha, ou na aspiração da linha, pressões de acesso mais negativas do que -200 mmHg, durante a terapia, consecutivos episódios de coagulação do sistema de linhas, são sinais que podem trazer informações valiosas sobre os cuidados a serem avaliados.
Onde os profissionais falham na hora de avaliar Qb e qual a hora de intervir?
Comumente os profissionais avaliam os acessos vasculares dos seus pacientes em terapia de HD e de HDF, porém, em algumas condições a avaliação mais próxima e tecnicamente eficiente pode evitar complicações e dificuldades de atingimento de objetivos.
Não é raro encontrar nas unidades de diálise pacientes em terapia de HDF com terapias com pressões de acesso com valores entre -210 e -250 mmHg, sendo avaliados como fluxos de acesso bons, porém quanto maior é o valor negativo, maior é a resistência na aspiração do sangue pela agulha ou cateter deste paciente, ou seja, se há muita resistência para manter aquele fluxo é uma condição natural que parte do sangue devolvido pela via venosa, acabe retornando para o sistema, tal condição pode levar a um aumento de possibilidade de recirculação não observado, que deve ser confirmado por meio de avaliação clínica e quando disponível métodos de avaliação de recirculação. O profissional de saúde deve por excelência ter como hábito realizar a avaliação de pulso, frêmito, sopro e de fluxo, e caso presencie dificuldade com o fluxo desta FAV atentar para a necessidade de intervenção.
Na presença de condições adversas, como essas, para manter a terapia em condições ideais, deve-se pensar em ações para mitigar os problemas com fluxo, entre elas estão a redução de Qb, de forma temporária para avaliação e intervenção da FAV, e estudar com a equipe multidisciplinar a possibilidade de aumento de tempo efetivo de tratamento, ou de frequência até a resolução da dificuldade de acesso. Em casos de cateteres, esses devem ser mantidos por tempo mais curto possível, até a confecção da FAV, porém em casos de pacientes com impossibilidade de confecção de FAV ou implantação de PTFE, considerar ajuste na frequência a fim de minimizar dificuldade de atingimento de objetivos na terapia.
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Quando investigar e reavaliar um Qb não atingível
Em situações clínicas onde o atingimento de Qb se torna algo muito complexo e quase impossível de atingir em alguns pacientes, é fundamental uma avaliação técnica e clínica do funcionamento deste acesso, em serviços onde é possível o acesso a um equipamento de ultrassom para punção, ele pode ser utilizado para auxiliar, na avaliação primária de presença de estenoses e trombos, com encaminhamento mais adequado para avaliação vascular para intervenções de tromboses, implantação de stent, entre outras intervenções possíveis, porém, essa condição ainda não é de amplo acesso e com isso a expertise profissional deve ser ainda mais acurada, para que o paciente possa ser avaliado e sofra a intervenção adequada, no momento certo.
O encaminhamento do paciente para uma avaliação e intervenção do médico vascular deve ser completa, solicitando a avaliação do fluxo nativo detalhado da FAV em mL/min, com descrição anatômica e hemodinâmica completa, além de intervenções realizadas, condições de anastomose e avaliação inflow arterial e outflow venoso, para avaliar condições de aspiração e retorno do sangue ao sistema sanguíneo.
Considerações finais
O acesso é a linha da vida do paciente. Cada vez que temos condições adversas de funcionamento, e com isso redução de Qb efetivo, temos mais dificuldade de sustentar a terapia com resultados adequados e que trazem benefícios reais ao paciente, em especial para aqueles que estão realizando uma terapia que necessita de altos volumes convectivos, como é o caso da HDF. Dessa forma, avaliar o acesso, prevenir complicações e antecipar eventos que impactam o Qb efetivo contribui para uma terapia mais segura, eficiente e sustentável. Ofertar um acesso com fluxo adequado é mais do que demonstrar profissionalismo no cuidado, é garantir uma melhor qualidade de vida a pessoa que mais necessita de você, o seu paciente!
Neste sentido é dever e uma necessidade atualização contínua, promover segurança de processos, estabelecer diretrizes e processos sobre os cuidados com acesso, para garantir um acesso que permita altos volumes de convecção, com mínimos eventos adversos relacionados a disfuncionamento destes.
Referências:
- Maduell F, Moreso F, Pons M, Ramos R, Mora-Macià J, Carreras J, et al. High-efficiency postdilution online hemodiafiltration reduces all-cause mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2013;24(3):487-497. doi:10.1681/ASN.2012080875.
- Rose M, Fischer FH, Liegl G, Strippoli GFM, Hockham C, Vernooij RWM, et al. The CONVINCE randomized trial found positive effects on quality of life for patients with chronic kidney disease treated with hemodiafiltration. Kidney Int. 2024;106(5):961-971. doi:10.1016/j.kint.2024.07.014.
