Existe Volume Convectivo Ideal na HDF?

Assim que compreendemos o que é o volume convectivo na HDF, passamos, quase que de forma automática, a nos perguntar qual é o volume convectivo ideal, para uma terapia de HDF de alta qualidade. Ao utilizarmos como referência os estudos sobre HDF no mundo observamos que os valores apresentados de 22, 23 ou 25 L/sessão e aplicamos na prática clínica essa referência, como o valor ideal de volume convectivo, porém a entrega de volume convectivo ideal vai além do que simplesmente entregar um volume convectivo de 23 L ou 25 L, a entrega de um volume convectivo ideal deve levar em consideração: fluxo sanguíneo efetivo, tempo de tratamento, acesso vascular, superfície corporal, hematócrito, características do dialisador, modalidade de diluição e capacidade de manter a convecção sem provocar hemoconcentração excessiva.

Outro ponto importante está na forma de interpretar o volume convectivo em relação a terapia ofertada, a maior parte dos ECR’s sobre HDF no mundo, trazem referências sobre volumes convectivos na HDF pós-dilucional, esses valores encontrados, não devem ser aplicados da mesma forma, quando falamos em HDF pré-dilucional, estudos observacionais avaliam que os valores de substituição necessários para equiparar melhores resultados de redução de mortalidade, nesta modalidade, são acima de 50,6 L/sessão, portanto tomar como objetivo absoluto o atingimento de um valor fixo pode ser um grande equívoco de avaliação de qualidade de tratamento.

Do ponto de vista prático fixar esse valor pode levar a dificuldades de atingimento, com custos elevados para a terapia, entre eles hemoconcentração frequente, aumento de PTM e FF, problemas com fluxo de acesso, bem como frustração da equipe e do e do próprio paciente, por não conseguir realizar um tratamento de qualidade. Porém aceitar que valores baixos de volume convectivo são tidos como normais, sem investigar suas reais causas de não atingimento, podem levar a uma terapia de baixa eficiência e com impacto negativo de melhores desfechos de mortalidade sendo, o que é demonstrado nos estudos uma terapia equivalente a HD de alto fluxo.

A proposta de objetivo deste artigo é discutir alguns pontos importantes: Existe um volume convectivo ideal? Como surgiu a referência de aproximadamente 23 litros por sessão? Como transformar essa meta em uma prescrição individualizada e segura?

Conceito principal

A terapia de HDF tem se consolidado no mundo como uma marco de diferenciação no tratamento dialítico para pacientes com DRC e estadiamento IV e V, pois, utiliza a retirada de moléculas inflamatórias por transporte difusivo e convectivo, demonstrando bons resultados de redução de mortalidade, quando comparado com terapias de HD com transporte difusivo apenas. As principais evidências sobre a HDF trazem como referência que a redução de mortalidade se dá, em pacientes em terapia de HDF pós-dilucional, com altos volumes convectivos, ou seja, atingir volumes convectivos > 23 L/sessão, porém essa referência não deve ser interpretada como um valor absoluto, tampouco confundir essa referencia com o parâmetro de substituição ofertada ao paciente. A referência é de volume convectivo total, portanto deve incluir, obrigatoriamente, a soma do valor de UF e volume de substituição.

Mas como esse número foi estabelecido? Esse número mágico não surgiu do nada, ele é fruto de muitos estudos e diversas análises de como a terapia de HDF, pode ser entregue para o paciente e impactar na redução de mortalidade dos pacientes submetidos a essa terapia em comparação com a terapia padrão de HD de alto fluxo. Aqui quatro estudos têm relevância de evidência muito importante para compreender essa diferença.

Estudo CONTRAST (2012), aqui começa a surgir evidências de que a redução de mortalidade não está ligada ao tipo de terapia ofertado, mas sim na forma de entrega da terapia. Em uma análise on-treatment, demonstrou que pacientes com uma entrega de volume convectivo mais elevado, possuíam melhores desfechos de redução de mortalidade, em relação a pacientes submetidos a HD de baixo fluxo;
Estudo Turco (2013), neste cenário o estudo avaliou o volume de substituição entregue a grupos randomizados, por um período de 2 anos comparando a HDF pós-dilucional com a HD de alto fluxo, e novamente, em uma análise post-hoc se observou que os pacientes que atingiam volumes de substituição acima do valor de 17,4 L/sessão tinham tendência a redução de mortalidade, comparados aos pacientes em HD de alto fluxo. Novamente o que o estudo revela é que o resultado da HDF estava, aparentemente, associado à forma de entrega da terapia e não somente ao tipo de tratamento.
Estudo ESHOL (2013), conhecido também como estudo catalão de HDF, muda o foco da pergunta realizada nos estudos anteriores, aqui a pergunta foi qual o volume convectivo que é responsável pela redução de mortalidade do paciente em HDF, em comparação ao paciente de HD de alto fluxo. Este foi o primeiro grande ECR, que estipulou uma meta convectiva ao paciente de HDF, estipulando valores de volume convectivo que, em média ficavam entre 23 e >25 L/sessão, foi possível observar que a redução de mortalidade, seja por todas as causas ou risco cardiovascular, somente no grupo que atingia volumes convectivos >23 L/sessão, ou seja o estudo demonstrou de forma evidente, que a entrega de uma terapia melhor estava associada a entrega de volume convectivo elevado.
Estudo CONVINCE (2023), esse é até o momento o maior ECR, realizado com intuito de avaliar desfecho de mortalidade entre pacientes expostos a HDF de alta eficiência e pacientes em HD de alto fluxo, o estudo ocorreu por um período de 30 meses, em 8 países da europa, e randomizou 1360 pacientes, e comprovou que a exposição do pacientes a altos volumes de convecção >23 L/sessão, com melhores resultados com volumes de convecção de 25,3 L/sessão, possuíam uma redução da mortalidade por todas as causas de 23%, em comparação com o paciente em HD de alto fluxo. Surge dessa forma, uma evidência robusta sobre o valor de convecção de referência para uma terapia de alta eficiência.

Dessa forma o estabelecimento de um volume convectivo de referência, ganha importância e passa a ser buscado como objetivo, dentro da terapia de HDF pós-dilucional, Tal importância é reforçada por uma meta-análise publicada na Lancet (2024) e pelo consenso EuDial (2025), que corroboram a necessidade de altos volumes convectivos, para classificar uma terapia de HDF de alta eficiência, bem como reduzir indicadores de mortalidade.

Como acontece na rotina diária?

De uma forma prática, na rotina diária da terapia, observa-se a busca pelo valor absoluto de 23 L/sessão, porém essa busca pode trazer os mesmos benefícios para todos os pacientes? Todos os estudos que abordam o assunto demonstram que o valor de 23 L é uma ótima referência, porém, a principal ideia da terapia de substituição renal, não é padronizar um valor para todos os pacientes, e sim individualizar a forma de entrega deste volumes para cada um, dessa forma a ideia de ajustar parâmetros de entrega para valores que correspondam a individualidades dos pacientes, é um refinamento do processo de entrega da terapia, que é abordado pelo grupo EuDial/ERA, como uma prática mais adequada, para avaliar melhores resultados.

Para exemplificar aqui o que estamos falando, se tivermos dois pacientes em HDF, com objetivos alvo em 23 L/sessão, porém ambos com a mesma altura e um com aproximadamente 50 Kg e o outro com 110 Kg, a entrega de 23 L, realizada no paciente com menor peso será melhor, do que a do de maior peso, mesmo com ambos atingindo o volume absoluto de 23 L, pois quando avaliamos a entrega por área de superfície corporal (L/1,73 m²), o de menor peso terá uma entrega muito elevada, enquanto o de maior peso poderá ficar ainda abaixo da meta, pela área corporal. Isso é fundamentalmente importante para avaliar o paciente, de forma mais fidedigna e poder compreender, em alguns pacientes, se a dose ofertada em absoluto, pode representar uma entrega adequada, ajustada a superfície corporal, utilizar a referência absoluta de 23 L/sessão é uma forma mais simples de calcular o volume convectivo, já 23 L/1,73m², é uma análise mais individualizada.

Outro fator importante do volume convectivo é que o valor de 23 L/sessão, ou 23 L/1,73m², é uma referência aplicada a HDF pós-dilucional, na condição de terapia de HDF pré-dilucional a referência não será a mesma e dobrar o volume convectivo é uma alternativa pouco evidente de sucesso do tratamento. Há poucos estudos que trazem a HDF pré-dilucional como uma terapia de referência a ser utilizada como primeira escolha, a principal literatura, que trata do assunto vem do Japão, possuindo um caráter observacional Kikuchi et al., traz em sua análise que pacientes que foram expostos a volumes de substituição < 40 L/sessão não houve diferença de desfecho de mortalidade, somente aqueles > 40 L/sessão obtiveram essa redução, sendo que os melhores resultados, foram obtidos em pacientes com volumes de substituição >50,5 L/sessão. Logo, ao aplicar como regra, a mesma referência da HDF pós-dilucional de alto volume, ou simplesmente dobrar o volume pode incorrer em erro nesta modalidade.

Quais pontos devo dedicar atenção?

A análise de todos os pontos que envolvem os detalhes da terapia são fundamentais, por essa razão sempre fique atento a evitar julgamentos inadequados na realização da terapia:

Nunca transforme uma referência em um número absoluto, o valor apresentado nos estudos são propostos para que possam nortear a entrega de melhores resultados, dentro de uma população estudada, individualizar essa entrega, a sua realidade, pode trazer um panorama melhor no seu paciente.
Evite buscar o valor de volume convectivo a qualquer custo, a segurança da terapia e do paciente são fundamentais, avalie todos os fatores associados a não atingimento, conforme discutido anteriormente, forçar uma meta pode colocar em risco a segurança do paciente e do tratamento.
Avalie sempre a dose convectiva entregue, avaliar a dose com base na prescrição pode ser uma falha importante, do ponto de vista de qualidade, pois vários fatores podem interferir na entrega deste volume.
Volume de convecção entregue em HDF pós e pré são totalmente diferentes, as referências de tratamento são em sua concepção totalmente diferentes, aqui um ponto importante, na HDF pré, a diluição do sangue pré dialisador impacta o transporte difusivo, reduzindo a eficiência por litro de sangue tratado.
O volume convectivo é importante, mas não é o único indicador de qualidade, nenhuma terapia deve ter como balizador de qualidade uma única referência, observe o contexto global para avaliar possíveis intervenções de melhoria.

Avaliar, discutir e agir

Avaliar é fundamental para realizar ajustes em momentos corretos e no paciente que necessita. O ajuste da entrega do volume convectivo, não está necessariamente no aumento do volume, mas nos fatores que têm ligação direta com essa entrega como: tempo real da terapia, de nada adianta uma prescrição de volume convectivo elevado, se o tempo de terapia é baixo; fluxo de sangue efetivo, manter uma prescrição de fluxo elevado em um acesso que não permite esse fluxo, serve exclusivamente para não atingir ao volume prescrito; tipo de acesso e fluxo nativo, manter a prescrição de alto volume de convecção em uma tipo de acesso incompatível, ou uma FAV sem fluxo nativo adequado, impacta negativamente no resultado; avaliação do sistema de linhas e pressões do equipamento, essa medida pode prevenir eventos futuros se analisada desde o início da sessão, quando a FF é ultrapassada o aumento de PTM, viscosidade sanguínea e depósito de proteínas sanguíneas, reduzem eficiência do dialisador; avalie tendências de redução de alvo, sempre que um paciente começa a apresentar reduções em terapias consecutivas, impactando no resultado da terapia, deve-se investigar as causas e quais intervenções realizar para melhorias.

O ajuste deve seguir o raciocínio clínico, e deve respeitar os limites clínicos e técnicos ligados ao pacientes, se todos os fatores ligados a entrega da terapia foram corrigidos, devemos avaliar que, talvez aquele paciente em específico não consiga entregar um volume maior. Isso reforça que nem todos os pacientes vão atingir o volume absoluto de 23 L/sessão, e nem por isso ficarão mal dialisados. O consenso EuDial/ERA 2025, traz em sua recomendação que o volume convectivo seja avaliado de acordo com as limitações que são observadas nos ECR’s que baseiam a HDF pós-dilucional, com isso buscar a individualização de dose do volume convectivo, tem se demonstrado promissor, e de melhor resultado na avaliação da entrega de volume convectivo, para os mais diferentes pacientes expostos a terapia de HDF pós-dilucional.

Considerações finais

Definir o volume convectivo ideal na HDF exige separar uma meta baseada em evidência de um número absoluto aplicado indistintamente a todos os pacientes. Para adultos tratados com HDF online pós-dilucional, em regime convencional de três sessões semanais, a evidência atual sustenta volume convectivo superior a aproximadamente 23 litros por sessão como a principal referência para HDF de alto volume.

Assim, 23 litros não representam uma fronteira fisiológica exata, pois, pacientes diferem em tamanho corporal, acesso vascular, Qb sustentável, hematócrito e condições clínicas. Por isso, a individualização pela superfície corporal, provavelmente representa uma evolução importante do conceito de dose convectiva. E se falarmos de HDF pré-dilucional, é preciso ter mais atenção ainda, pois as evidências são poucas e de estudo observacionais, que não refletem os mesmos resultados da HDF pós, refletindo em uma redução de eficiência difusiva e aumento de entregas de volume de substituição, para atingir resultados equivalentes (>50,5 L/sessão).

Portanto, antes de determinar se o volume convectivo está correto, se chegou aos 23 L, devemos nos preocupar em como essa entrega está sendo realizada, se o valor atingido, o está sendo com segurança do sistema e, principalmente, do paciente. Uma terapia de HDF de alto volume, é o resultado da entrega de volume convectivo, segurança e benefício de tratamento.

Referências

Tattersall JE, Ward RA; EUDIAL Group. Online haemodiafiltration: definition, dose quantification and safety revisited. Nephrol Dial Transplant. 2013;28(3):542-550. doi:10.1093/ndt/gfs530.
Grooteman MPC, van den Dorpel MA, Bots ML, Penne EL, van der Weerd NC, Mazairac AHA, et al. Effect of online hemodiafiltration on all-cause mortality and cardiovascular outcomes. J Am Soc Nephrol. 2012;23(6):1087-1096. doi:10.1681/ASN.2011121140.
Maduell F, Moreso F, Pons M, Ramos R, Mora-Macià J, Carreras J, et al. High-efficiency postdilution online hemodiafiltration reduces all-cause mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2013;24(3):487-497. doi:10.1681/ASN.2012080875.
Blankestijn PJ, Vernooij RWM, Hockham C, Strippoli GFM, Canaud B, Hegbrant J, et al. Effect of hemodiafiltration or hemodialysis on mortality in kidney failure. N Engl J Med. 2023;389:700-709. doi:10.1056/NEJMoa2304820.
Vernooij RWM, Hockham C, Strippoli GFM, et al. Haemodiafiltration versus haemodialysis for kidney failure: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2024;404(10464):1742-1749. doi:10.1016/S0140-6736(24)01859-2.
Battaglia Y, Shroff R, Meijers B, Nistor I, Alfano G, Franssen C, et al. Haemodiafiltration versus high-flux haemodialysis—a Consensus Statement from the EuDial Working Group of the ERA. Nephrol Dial Transplant. 2025;40(8):1590-1614. doi:10.1093/ndt/gfaf024.
Kikuchi K, Hamano T, Wada A, Nakai S, Masakane I. Predilution online hemodiafiltration is associated with improved survival compared with hemodialysis. Kidney Int. 2019 Apr;95(4):929-938. doi: 10.1016/j.kint.2018.10.036.TEMPLATE CLÍNICO PADRÃO – POST BLOG

9.Qual o Volume Convectivo Ideal na HDF?

Introdução

Conceito principal

Estudo CONTRAST (2012), aqui começa a surgir evidências de que a redução de mortalidade não está ligada ao tipo de terapia ofertado, mas sim na forma de entrega da terapia. Em uma análise on-treatment/post hoc, demonstrou que pacientes com uma entrega de volume convectivo mais elevado, possuíam melhores desfechos de redução de mortalidade, em relação a pacientes submetidos a HD de baixo fluxo;
Estudo Turco (2013), neste cenário o estudo avaliou o volume de substituição entregue a grupos randomizados, por um período de 2 anos comparando a HDF pós-dilucional com a HD de alto fluxo, e novamente, em uma análise post-hoc se observou que os pacientes que atingiam volumes de substituição acima do valor de 17,4 L/sessão tinham tendência a redução de mortalidade, comparados aos pacientes em HD de alto fluxo. Novamente o que o estudo revela é que o resultado da HDF estava, aparentemente, associado à forma de entrega da terapia e não somente ao tipo de tratamento.
Estudo ESHOL (2013), conhecido também como estudo catalão de HDF, muda o foco da pergunta realizada nos estudos anteriores, aqui a pergunta foi qual o volume convectivo que é responsável pela redução de mortalidade do paciente em HDF, em comparação ao paciente de HD de alto fluxo. Este foi o primeiro grande ECR, que estipulou uma meta convectiva ao paciente de HDF, estipulando valores de volume convectivo que, em média ficavam entre 23 e >25 L/sessão, foi possível observar que a redução de mortalidade, seja por todas as causas ou risco cardiovascular, somente no grupo que atingia volumes convectivos >23 L/sessão, ou seja o estudo demonstrou de forma evidente, que a entrega de uma terapia melhor estava associada a entrega de volume convectivo elevado.
Estudo CONVINCE (2023), esse é até o momento o maior ECR, realizado com intuito de avaliar desfecho de mortalidade entre pacientes expostos a HDF de alta eficiência e pacientes em HD de alto fluxo, o estudo ocorreu por um período de 30 meses, em 8 países da europa, e randomizou 1360 pacientes, e comprovou que a exposição do pacientes a altos volumes de convecção >23 L/sessão, com melhores resultados com volumes de convecção de 25,3 L/sessão, possuíam uma redução da mortalidade por todas as causas de 23%, em comparação com o paciente em HD de alto fluxo. Surge dessa forma, uma evidência robusta sobre o valor de convecção de referência para uma terapia de alta eficiência.

Como acontece na rotina diária?

Outro fator importante do volume convectivo é que o valor de 23 L/sessão, ou 23 L/1,73m², é uma referência aplicada a HDF pós-dilucional, na condição de terapia de HDF pré-dilucional a referência não será a mesma e dobrar o volume convectivo é uma alternativa pouco evidente de sucesso do tratamento. Há poucos estudos que trazem a HDF pré-dilucional como uma terapia de referência a ser utilizada como primeira escolha, a principal literatura, que trata do assunto vem do Japão, possuindo um caráter observacional Kikuchi et al., traz em sua análise que pacientes que foram expostos a volumes de substituição < 40 L/sessão não houve diferença de sobrevida, somente aqueles > 40 L/sessão obtiveram essa tendência, sendo que os melhores resultados, foram obtidos em pacientes com volumes de substituição >50,5 L/sessão. Logo, ao aplicar como regra, a mesma referência da HDF pós-dilucional de alto volume, ou simplesmente dobrar o volume pode incorrer em erro nesta modalidade.

Quais pontos devo dedicar atenção?

A análise de todos os pontos que envolvem os detalhes da terapia são fundamentais, por essa razão sempre fique atento a evitar julgamentos inadequados na realização da terapia:

Nunca transforme uma referência em um número absoluto, o valor apresentado nos estudos são propostos para que possam nortear a entrega de melhores resultados, dentro de uma população estudada, individualizar essa entrega, a sua realidade, pode trazer um panorama melhor no seu paciente.
Evite buscar o valor de volume convectivo a qualquer custo, a segurança da terapia e do paciente são fundamentais, avalie todos os fatores associados a não atingimento, conforme discutido anteriormente, forçar uma meta pode colocar em risco a segurança do paciente e do tratamento.
Avalie sempre a dose convectiva entregue, avaliar a dose com base na prescrição pode ser uma falha importante, do ponto de vista de qualidade, pois vários fatores podem interferir na entrega deste volume.
Volume de convecção entregue em HDF pós e pré são totalmente diferentes, as referências de tratamento são em sua concepção totalmente diferentes, aqui um ponto importante, na HDF pré, a diluição do sangue pré dialisador impacta o transporte difusivo, reduzindo a eficiência por litro de sangue tratado.
O volume convectivo é importante, mas não é o único indicador de qualidade, nenhuma terapia deve ter como balizador de qualidade uma única referência, observe o contexto global para avaliar possíveis intervenções de melhoria.

Avaliar, discutir e agir

Considerações finais

Referências

Tattersall JE, Ward RA; EUDIAL Group. Online haemodiafiltration: definition, dose quantification and safety revisited. Nephrol Dial Transplant. 2013;28(3):542-550. doi:10.1093/ndt/gfs530.
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Ok E, Asci G, Toz H, Ok ES, Kircelli F, Yilmaz M, et al. Mortality and cardiovascular events in online haemodiafiltration compared with high-flux dialysis: results from the Turkish OL-HDF Study. Nephrol Dial Transplant. 2013;28(1):192-202. doi:10.1093/ndt/gfs407.
Maduell F, Moreso F, Pons M, Ramos R, Mora-Macià J, Carreras J, et al. High-efficiency postdilution online hemodiafiltration reduces all-cause mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2013;24(3):487-497. doi:10.1681/ASN.2012080875.
Peters SAE, Bots ML, Canaud B, Davenport A, Grooteman MPC, Kircelli F, et al. Haemodiafiltration and mortality in end-stage kidney disease patients: a pooled individual participant data analysis from four randomized controlled trials. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(6):978-984. doi:10.1093/ndt/gfv349.
Blankestijn PJ, Vernooij RWM, Hockham C, Strippoli GFM, Canaud B, Hegbrant J, et al. Effect of hemodiafiltration or hemodialysis on mortality in kidney failure. N Engl J Med. 2023;389:700-709. doi:10.1056/NEJMoa2304820.
Vernooij RWM, Hockham C, Strippoli GFM, et al. Haemodiafiltration versus haemodialysis for kidney failure: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2024;404(10464):1742-1749. doi:10.1016/S0140-6736(24)01859-2.
Battaglia Y, Shroff R, Meijers B, Nistor I, Alfano G, Franssen C, et al. Haemodiafiltration versus high-flux haemodialysis—a Consensus Statement from the EuDial Working Group of the ERA. Nephrol Dial Transplant. 2025;40(8):1590-1614. doi:10.1093/ndt/gfaf024.
Kikuchi K, Hamano T, Wada A, Nakai S, Masakane I. Predilution online hemodiafiltration is associated with improved survival compared with hemodialysis. Kidney Int. 2019 Apr;95(4):929-938. doi: 10.1016/j.kint.2018.10.036.

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