O que é Volume Convectivo na HDF?

Dentro da terapia de HDF, diversos fatores devem ser observados para a entrega de uma terapia de qualidade, fluxo de sangue, anticoagulação, fração de filtração, tempo de terapia, tipo de acesso vascular, tempo, característica de dialisador e pressões do sistema. O principal fator para entregar uma HDF de qualidade, que diferencia a terapia da HD, é a entrega do volume convectivo, essa entrega é responsável pela remoção ampliada de moléculas de médias inflamatórias do paciente renal crônico.

Na rotina diária, porém, ainda é comum confundir volume convectivo, com volume de substituição, não levando em consideração a ultrafiltração do paciente. Essa falha de interpretação interfere diretamente na avaliação da dose de HDF entregue ao paciente pois, os volumes utilizados nos principais estudos de HDF, utilizam como referência o volume convectivo total, que é a soma do volume entregue de substituição, somado ao volume total de UF retirada na terapia. 

A HDF combina o transporte difusivo para a retirada de moléculas pequenas e o transporte convectivo para a retirada de moléculas médias, devido a um processo de retirada por mecanismo de arraste, como consequência de retirada de água plasmática em grandes volumes. Se o volume convectivo efetivamente entregue permanece baixo ou quando a equipe observa apenas o volume de substituição mostrado no equipamento sem correlacionar com ultrafiltração do paciente, pode trazer percepções equivocadas sobre o volume entregue na terapia.

Na rotina diária é comum observar interrupções no tempo de tratamento, entrega de volumes abaixo da meta convectiva, redução do volume de sangue ofertado para o equipamento, devido a alterações de pressão arterial do sistema, elevação de pressão transmembrana ou perda de efetividade de área do dialisador por conta de coagulação do mesmo, são condições que alteram a entrega de volume convectivo ao paciente, durante a terapia de HDF. A avaliação do conjunto entregue ao paciente é fundamental, pois os principais estudos randomizados sobre HDF pós-dilucional mostram que o benefício da HDF está relacionado à entrega de volumes convectivos elevados, como demonstrado no estudo CONVINCE, 2023 e ESHOL, 2013.

Este artigo tem como objetivo explicar o que é volume convectivo total, do que ele é composto na terapia, quais fatores determinam a sua entrega, como interpretar volumes insuficientes e como corrigir fatores que interferem no atingimento do volume convectivo total.  

Para se aprofundar sobre os Fluxo de Sangue na HDF, leia também:
https://dialiseprofissional.com.br/a-importancia-de-fluxo-de-sangue-na-hdf/

Conceito principal

O volume convectivo está ligado a toda água plasmática, que é retirada do sangue do paciente por meio da ultrafiltração, juntamente a essa água retirada, muitos elementos diluídos, que possuem características adequadas, passam pelos poros da membrana e sofrem retirada por um tipo de transporte realizado por arraste. Esse transporte é responsável pela retirada de boa parte das moléculas inflamatórias, ligada a condição de inflamação do paciente com doença renal crônica.

Porém a retirada de ultrafiltração não pode ser realizada de forma deliberada no paciente, pois, tal condição causaria uma retirada muito acima do que é possível ser suportada e o paciente apresentaria sintomas de hipotensão severa com riscos de consequências graves, por essa razão na HDF, o volume de retirada de ultrafiltração retirada, que excede a necessidade clínica do paciente, deve ser reposta, diretamente no sangue do paciente, por meio de uma infusão de solução estéril e apirogênica, de forma a manter o equilíbrio hídrico e eletrolítico do paciente, durante o tratamento de filtragem do sangue. A essa solução estéril e apirogênica, é chamada de solução de substituição ou solução de reposição, pois substitui ou repõe o volume de água plasmática retirada do sangue do paciente, por meio da ultrafiltração. Portanto há três conceitos distintos que precisam ser entendidos: ultrafiltração clínica, volume de substituição/reposição e volume convectivo.

Ultrafiltração clínica: É o volume líquido efetivamente retirado do paciente para correção da sobrecarga hídrica e alcance do peso pós-diálise. Está ligado à quantidade de água retirada do paciente, para se chegar, quando não exatamente, o mais perto do seu peso seco pós-diálise.

Volume de Substituição: É a quantidade de solução estéril infundida no circuito sanguíneo durante a HDF. Corresponde, na HDF a quantidade de água plasmática movimentada para fora do compartimento sanguíneo para realizar a o movimento por arraste, aqui chamada popularmente como convecção, na HDF pós-dilucional, tem como princípio devolver ao sangue do paciente a quantidade excedente de água retirada por ultrafiltração e na HDF pré-dilucional, disponibilizar maior quantidade de água, no dialisador para evitar a hemoconcentração, mantendo o mesmo princípio. 

Volume convectivo total: O volume convectivo corresponde à quantidade total de fluido ultrafiltrado através da membrana. Esse volume deve ser entendido como a soma da retirada de volume da ultrafiltração do paciente, somada a entrega de volume de substituição, que corresponde a retirada de mais um volume de água ocorrida no dialisador.

Portanto é fundamental compreender esses conceitos e aplicar na dinâmica do dia-a-dia, pois o paciente com entrega de volume convectivo elevado, os estudos que avaliam esse cenário, em quase sua totalidade, tem relação com redução do risco de mortalidade, quando comparado com pacientes expostos à terapia de HD. Logo se um paciente está realizando HDF é fundamental que o profissional fique atento a quanto de volume convectivo total está sendo entregue para esse paciente ao final de cada sessão e não apenas o quanto de volume de substituição ele conseguiu atingir, o volume convectivo compõe a dose de terapia entregue na sessão.

Como é na prática?

Na prática o paciente apenas realizar HDF, mas sem descrever como a sessão foi entregue, ou seja o quanto de volume convectivo final foi atingido, não descreve se a terapia foi efetiva, ou não, neste modelo de tratamento observar apenas o valor de Kt/V não significa que o objetivo do tratamento foi atingido, o volume convectivo entregue tem a mesma importância, do ponto de vista de qualidade de tratamento ofertado. Para que o volume convectivo entregue seja de qualidade e efetivo, são necessários o atendimento de diversos pontos que envolvem a terapia de HDF, caso não seja observado há um risco elevado de não se conseguir fazer a entrega da terapia, com os melhores resultados, portanto analisar de forma conjunta fatores como: fluxo sanguíneo efetivamente sustentado, tempo real de tratamento, qualidade do acesso vascular, características do dialisador utilizado, posicionamento da substituição, comportamento da PTM, hemoconcentração, anticoagulação e estabilidade do circuito extracorpóreo. Dessa forma o volume convectivo além de ser um parâmetro do tratamento, reflete a qualidade do tratamento ofertado.

Em pacientes com dificuldades de fluxo de acesso, anticoagulação insuficiente ou administrada de forma ineficaz, dialisador com características incompatíveis com a terapia proposta, tempo de diálise reduzido, podem inevitavelmente impactar no processo convectivo ofertado ao paciente e consequentemente, também, na qualidade ofertada.

A entrega de volume convectivo deve ser adequada, pois todos os estudos que falam sobre HDF, seja os RCT’s e metanálises sobre HDF pós-dilucional ou os estudos de coorte observacionais da HDF pré-dilucional, estão ligados ao volume entregue em cada tipo de tratamento ofertado, portanto não basta fazer HDF, é preciso saber como ela está sendo feita e quanto de volume está sendo entregue em cada tipo de tratamento e em cada sessão.

Quais os principais pontos de atenção?

Alguns pontos de atenção devem ser observados pelo profissional para poder avaliar a entrega da terapia de HDF: 

• Volume convectivo total não é somente Ultrafiltração – a UF faz parte do volume convectivo, mas ela não é o todo, a ultrafiltração está ligada a retirada de volume do paciente e ajuste do seu balanço hídrico, ela compõe o volume convectivo.
• Volume de substituição entregue não é o único componente do volume convectivo – A substituição representa o volume que foi retirado de ultrafiltração extra, mas que foi reposto pela solução esteril e apirogenica, produzida pelo equipamento, ela também compõe a informação do volume convectivo.
• Nunca avaliar o número de forma isolada – o volume convectivo faz parte dos parâmetros de tratamento e deve ser avaliado dentro do contexto, atingir altos volumes as custas de fluxo de sangue (Qb) inadequado, hemoconcentração, trocas de linhas, perda sanguínea, episódios de hipotensão e hemodinâmica instável, não é necessariamente a evidência de um tratamento adequado, deve-se avaliar o todo do paciente.
• Nunca comparar entregas de volumes diferentes em modalidades diferentes – as referências de volume convectivo entregues na pós-dilucional e na pré-dilucional são diferentes, com demandas e resultados diferentes, não se deve buscar o volume de um tratamento, com ajuste do equipamento para outro equipamento.
  

Para se aprofundar sobre os principais parâmetros da HDF, leia também:
https://dialiseprofissional.com.br/hemodiafiltracao-os-parametros-ideais

Quando penso em uma tomada de decisão?

A pergunta aqui pode levar ao sucesso ou compreensão da limitação para a entrega de uma terapia de alta eficiência em HDF. Quando o volume convectivo do paciente é entregue de forma adequada, de acordo com a terapia ofertada, sem alterações importantes, neste processo, a avaliação é mais tranquila, mas quando essa condição não é favorável, o que observar? Será que aumentar o volume a qualquer custo é uma boa opção? A resposta é bem simples: NUNCA olhe para o volume convectivo de forma isolada, sua avaliação sempre será sistêmica, devendo ser levado em consideração todos os agentes envolvidos com a entrega de forma conjunta.

• Fluxo de sangue – se Qb é insuficiente, ou seja, é de fluxo baixo para a terapia proposta, a entrega de volume convectivo pode estar sofrendo dificuldade de ser atingido;
• Tempo – não há lastro para conseguir atingir alto volume convectivo, com baixo tempo de sessão, se a sessão é de baixo tempo a frequência deve ser maior para compensar a entrega da semana.
• Acesso vascular – inadequação de fluxo e dificuldade de manter o Qb sustentado, pode ter relação direta entre o tipo de acesso utilizado e o Qb necessário para o tipo de terapia.
• Características do dialisador – membranas sem características para a realização de HDF, podem ser grandes responsáveis para o não atingimento do objetivo de tratamento.
• Hemoconcentração – na HDF pós-dilucional a hemoconcentração é presente, porém deve ser monitorada, durante a sessão. Casos de elevação contínua e persistente, podem gerar dificuldades de alcançar o objetivo do tratamento.
• Anticoagulação – dose e forma de administração podem levar a coagulação progressiva de fibras do dialisador e com isso redução do volume convectivo desejado.
• PTM – sua alteração pode indicar mudança de comportamento do movimento convectivo no dialisador e, geralmente, está associado a elevação da fração de filtração, impactando no volume convectivo entregue.

A tomada de decisão deve ser realizada sempre avaliando a sessão como um todo, alterações progressivas, de um ou mais parâmetros indicam que algo na sessão precisa ser reavaliado, e que a entrega do volume convectivo está comprometida, e necessita de ajustes.

Quando devo tomar conduta para ajustar a entrega?

Um ponto fundamental a ser observado é que a variação isolada e pontual de algum parâmetro, não é uma referência para uma necessidade de reavaliação da entrega, mas recorrência e aumento de intensidade na variação, pode indicar uma tendência, e é aqui que devemos estar atentos e ajustar condutas.

Algumas situações podem evidenciar a razão do não atingimento do volume convectivo para a sessão, e merecem ser avaliadas:

• volume convectivo progressivamente menor em sessões sucessivas, com redução simultânea do fluxo sanguíneo efetivo;
• aumento progressivo da PTM e aumento progressivo de FF nas sessões;
• interrupções frequentes da sessão devido a coagulação parcial do dialisador, levando a redução recorrente do tempo de tratamento;
• mudanças importantes no hematócrito ou na condição clínica do paciente;
• diferença significativa de desempenho após alterações da prescrição ou do dialisador.

O volume convectivo entregue além de ser um parâmetro é uma referência de desempenho do tratamento, ou seja, se a terapia é entregue de uma forma e começa a ter redução do volume convectivo ao longo do tempo, há a necessidade de se reavaliar os fatores ligados a essa entrega, para ajuste ou intervenção clínica, a depender da necessidade.

Considerações finais

O volume convectivo é um dos conceitos fundamentais para compreender a hemodiafiltração.

Ele expressa a intensidade do processo de transporte por convecção que ocorre durante a terapia e está diretamente relacionado à principal característica que diferencia a HDF da hemodiálise convencional: a utilização de grandes fluxos de ultrafiltração através da membrana associados à reposição de solução estéril.

Compreender esse conceito, é fundamental para entender que a terapia entregue depende de fatores diferentes da HD e que além de um parâmetro ele demonstra como o desempenho desta terapia está sendo entregue. Avaliar todos os parâmetros que envolvem fluxos de sangue e transporte de água dentro do circuito, representa impacto direto na qualidade ofertada, portanto nunca deve ser ignorado nenhum sinal de alteração, bem como tendências de alterações, com redução de entrega de volume convectivo.

Vale lembrar que o volume convectivo representa a intensidade da convecção entregue durante a HDF e deve ser interpretado como parte da qualidade global da terapia.

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