O fluxo de sangue na terapia de HDF é um fator de extrema relevância para o resultado da terapia, e isso não pode deixar de ser observado. Diversos estudos de relevância dentro da nefrologia, trazem o uso de FAV com Qb de 350 – 400 ml/min, como referência para o atingimento do volume convectivo objetivado, e isso não é diferente na nossa realizada de de prática clínica do dia a dia, pois observamos que pacientes que realizam a terapia com Qb mais elevados têm resultados melhores de redução de escórias nitrogenadas, alcanço de Kt/V e retirada de moléculas inflamatórias ligadas a deterioração crônica do sistema cardiovascular, promovendo melhora substancial de qualidade de vida e redução de mortalidade, quando comparada ao procedimento de terapia renal substitutiva convencional.
Mas, da mesma forma que temos ótimos resultados com pacientes que possuem condições ideias de acesso para a terapia de HDF, também aqueles pacientes que possuem acesso com limitações de fluxo, cateteres de longa permanência, FAV de baixo fluxo nativo, PTFE com limitação de fluxo, por razões diversas. com isso temos um limite importante de Qb que pode causar uma redução da eficiência de HDF de alto volume convectivo, causado por alarmes repetitivos, redução do volume convectivo total e intercorrências clínicas ligadas a baixo fluxo e com isso surge o questionamento de que tipo de terapia está sendo ofertada ao paciente, a qualidade de tratamento é similar? Existe alguma forma de obter tratamento com qualidade e um Qb limitado?
Este artigo tem por objetivo, abordar o contexto de limitações de acesso vascular para o atingimento do Qb ideal, quais os impactos disso na terapia, e quais as possibilidades de opções para o atingimento dos resultados buscados dentro da terapia de HDF, expandindo as opções de tratamento ligadas a um Qb limitad
Conceito de uso de Qb limitado, onde se aplica?
Condições de limitação de Qb, são mais comuns do que deveriam e do que gostaríamos também em uma unidade de diálise, situações como estenoses, trombos, redução de fluxo nativo, podem impactar negativamente no resultado da minha terapia de HDF. Com essa questão em aberto fica a pergunta, será que existe alguma forma de conseguir bom resultado de volume convectivo, com um paciente com acesso de fluxo difícil? Há a possibilidade de alcançar volumes considerados de alta qualidade?
A resposta a essas perguntas é sim, porém, não deve ser aplicado a mesma razão que na HDF pós-dilucional, pois os objetivos são diferentes e os resultados também podem ser. A possibilidade de terapia para uma paciente com dificuldade de fluxo de acesso, que não possa mais realizar, qualquer seja, uma abordagem para melhoria do fluxo, pode ser a HDF pré-dilucional, essa modalidade tem sua indicação ampla na Sociedade Japonesa de de Diálise, sendo a modalidade de primeira escolha nesta região do mundo. Mas com diferença de perfil de paciente, onde no Japão a proposta é a retirada de moléculas por meio de convecção de forma mais lenta e com Qb mais baixos, principalmente por características étnicas diferenciadas, objetivos de tratamento e tipos de membranas diferentes. O embasamento científico que trata da referência desta modalidade se baseia em estudos retrospectivos contra ensaios randomizados prospectivos na modalidade de HDfF pós-diluição, porém, nesses estudos os benefícios da HDF pré-dilucional somente se demonstram com volumes >40L/sessão, sendo os melhores resultados >50L/sessão de volume de substituição. Essa condição, em um paciente com UF de 2L e tempo de terapia de 4h, eleva o consumo de solução de banho de diálise em 19%, quando comparado com um pacientes em condições semelhantes, realizando terapia de HDF pós-dilucional.
Mas como fica a prática?
O uso de HDF pré-dilucional não deve ser realizada para todos os pacientes de forma indiscriminada, pois os melhores resultados dos estudos, com maior validação científica, no mundo trazem como referências estudos realizados na modalidade pós-dilucional, mas na prática clínica nos deparamos com situações próprias para a indicação do uso do tratamento em HDF. Paciente com problemas de fluxo de acesso, que possuem Qb <300 ml/min, de forma sustentada, que necessitam de intervenção na FAV, porém ainda não conseguiram realizar o procedimento para melhorar o fluxo, ou não possuem condições de realizar intervenção. Outra possibilidade são os pacientes com uso de cateter de longa permanência e que não conseguem atingir, ou não conseguem manter um fluxo de sangue adequado no cateter para seguir na posição pós-dilucional.
Condições clínicas do paciente podem envolver a necessidade de mudança de modalidade quando, paciente não tolera bem a HDF pós-dilucional, alta concentração de hematócrito, impossibilidade de uso de anticoagulação, necessidade de Qb reduzido por intolerância cardíaca são algumas possibilidades de uso, porém a intolerância cardiovascular deve ser investigada, pois não há evidência científica robusta que comprove que um Qb elevado piora a condição de funcionamento cardíaco e geralmente episódios de dor precordial, hipotensão e taquicardia, podem estar ligados a outros pontos da terapia, como volume de UF, eletrólitos entre outros.
O que observar?
Devemos estar atentos com pacientes que apresentam Qb reduzidos nas sessões de HDF, quando tem dificuldades de manter um Qb efetivo elevado e, em especial, quando relatam sinais e sintomas de desconforto cardiovascular, pois em geral esses pacientes necessitam de intervenção clínica para ajuste de condições que estão atreladas a sua condição clínica e que estão interferindo em seu procedimento de HDF. Nada justifica a realização de HDF de alto volume, com um Qb reduzido a valores <350ml/min. Por vezes o relato do paciente de que passou “mal uma vez que o meu fluxo estava acima de X valor”, pode na verdade ser um evento pontual, que não foi investigado e serve com base para ele não realizar uma terapia de qualidade. Nestas condições há a necessidade de intervenção com a solicitação de uma avaliação com o cardiologista e o vascular para identificar causas mais profundas para esse tipo de relato.
No caso de pacientes com acessos limitantes, seja por presença de trombos, estenose ou uso de cateteres disfuncionantes a intervenção correta é indicar uma avaliação aprofundada com o profissional vascular a fim de identificar e intervir em melhorar o fluxo para a terapia. Somente utilizar a possibilidade de uso da HDF pré-dilucional em último caso e por um período curto, e não adotar por tempo indeterminado, essa também é uma rotina comum de ser identificada em centros de diálise e sem entendimento da razão para tal processo.
E quando devo realizar a tomada de decisão para ajuste?
Para uma avaliação assertiva da conduta, o profissional de saúde deve levar em consideração avaliar os sinais e sintomas apresentados pelo paciente ou pelo acesso vascular deste.
No caso do acesso vascular, avaliar ajuste de alteração de Qb, sempre que possível para valores adequados para a terapia de HDF pós-dilucional >300ml/min, caso essa condição não seja possível o atingimento, considerar a redução de Qb com ajuste de modalidade de terapia HDF para pré-dilucional, com volume de substituição ajustado para 50L/sessão de 4h, essa condição deve ser temporária, até uma intervenção de especialista para melhoria de fluxo da FAV.
No caso do paciente com alteração de condições cardiovasculares, avaliar ajustes moderados de Qb, iniciando com valores mais baixos e realizar incrementos lentos a cada 50 ml/min, até o atingimento de valores padrões, em casos de alterações cardiovasculares, reavaliar, taxa de UF, concentrações de eletrólitos, temperatura de dialisato e em último caso reduzir o Qb para valores menores, com solicitação cardiovascular para identificação e intervenção da causa. Caso mesmo com essa investigação não haja melhoria dos resultados, considerar a alteração em definitivo para HDF pré-dilucional, buscando manter volumes de substituição >50L/sessão de 4h e acompanhar resultados de exames mensais.
Considerações finais
Em linhas gerais podemos dizer que há a possibilidade de realizar uma de qualidade com Qb reduzido, apesar de não ser uma terapia de rotina, a terapia de HDF pré-dilucional pode ser uma alternativa, temporária e de bom resultado, para casos específicos. Diferente da forma como ela é utilizada no Japão, por conta das características da população e objetivos e materiais de dialisadores.
É importante lembrarmos que o seu uso deve ser temporário, pois os benefícios da terapia somente podem se equivaler a terapia de HDF pós-dilucional, quando os volumes de substituição atingem valores >50L/sessão, o que elevam o consumo de banho de diálise em 19%, em média, quando comparada com uma terapia de HDF pós-dilucional, tal condição eleva o consumo de 143L para 170L em média por sessão, indo na contramão, do que tem sido discutido sobre diálise verde, com ideia de economia de água, que é um dos elementos mais consumidos no tratamento de diálise.
Condições de redução de Qb devem ser investigadas em seu contexto total, pois a redução está sempre ligada a uma causa secundária que está impactando na terapia ofertada. Uma terapia individualizada e uma paciente bem assistido é sinônimo de sucesso no tratamento.
referências
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