A hemodiafiltração on-line (HDF) combina difusão e convecção para ampliar a remoção de solutos urêmicos, especialmente moléculas de médio peso molecular, como ꞵ2-microglobulina, por exemplo. Para que a convecção ocorra, retira-se parte da água plasmática pela membrana do dialisador e essa é reposta por meio de uma solução estéril. Na modalidade pós-dilucional, esse processo concentra progressivamente células e proteínas sanguíneas no interior das fibras, tornando a relação entre o equilíbrio entre fluxo de sangue, taxa convectiva, fração de filtração e anticoagulação altamente relevante na terapia. Quando esse equilíbrio fica comprometido, pode ocorrer coagulação parcial das fibras, elevação das pressões com redução do volume convectivo e, em casos mais intensos, coagulação do sistema de linhas.
O evento de coagulação deve ser avaliado como fator multifatorial e pode resultar de fluxo sanguíneo instável, disfunção do acesso vascular, hemoconcentração excessiva no dialisador, estase sanguínea em linhas ou câmara venosa, interação sangue-ar na linha arterial, membrana pouco hemo compatível, falhas na administração do anticoagulante ou alterações próprias do paciente, como processos inflamatórios e disfunções cardíacas.
Este artigo aprofunda o tema fração de filtração na HDF e tem como objetivo mostrar o que deve ser avaliado antes, durante e após a sessão quando há sinais de coagulação do sistema com foco na organização do raciocínio clínico e técnico para que a equipe multidisciplinar antecipe o reconhecimento dos riscos, intervenha de forma segura e preserve a qualidade da terapia.
Por que o sistema de linhas coagula na HDF?
O sangue, ao passar pelo sistema de HDF circular por um sistema Biocompatível, porém não biológico, ou seja, são superfícies não endotelizadas, essa interação do sangue com material das linhas e dialisador ativa fatores ligados a cascata de coagulação. Isso ocorre geralmente quando há estase, turbulência, bolhas, áreas de baixo fluxo ou disposição insuficiente de anticoagulante, a deposição de fibrina aumenta e a formação de coágulo ocorre, além dessas condições ainda há hemoconcentração dentro do dialisador, causada pela convecção sendo mais um fator que pode estar ligado a coagulação, pois quanto maior a retirada convectiva em relação ao fluxo de sangue, maior é a concentração de hemácias e proteínas ao longo das fibras. Por isso, a literatura do grupo EUDIAL descreve a fração de filtração usualmente tolerável na faixa de aproximadamente 20% a 25% do fluxo sanguíneo, reconhecendo que valores mais elevados aumentam o risco de hemoconcentração e perda de desempenho.
O que avaliar antes do início da sessão?
A prevenção começa antes mesmo de conectar o paciente, uma avaliação estruturada permite identificar se o risco principal está no paciente, no acesso, na prescrição ou no plano de anticoagulação.
- Avalie o histórico das sessões anteriores: verifique se houve, de forma recorrente, aumento progressivo da pressão transmembrana, elevação de pressão venosa com alarmes frequentes, redução do volume de substituição, escurecimento de fibras do dialisador, presença de coágulos na câmara venosa, dificuldade de devolução do sangue ou perda prévia do circuito.
- Investigue alterações ligadas aos fatores de coagulação do paciente: sangramento ativo ou recente, cirurgia, punções invasivas, hematomas extensos, sangramento prolongado do acesso, plaquetopenia, uso de anticoagulantes ou antiagregantes, além de histórico de trombose e suspeita de trombocitopenia induzida por heparina. tais condições afetam intimamente o uso de anticoagulante.
- Gerencie o acesso vascular e fluxo de sangue: confirme se a fístula, prótese ou cateter consegue manter o Qb prescrito sem oscilações importantes, um Qb instável ou insuficiente, associado a uma taxa convectiva elevada aumenta rapidamente a Fração de filtração.
- Revise a prescrição convectiva: revise modalidade de reposição, meta de volume, tempo de sessão e ultrafiltração clínica. Metas convectivas não devem ser perseguidas à custa de pressões progressivamente elevadas ou hemoconcentração excessiva.
- Análise do plano de anticoagulação proposto: confirme a dose prescrita, a forma proposta de administração e o horário previsto para interrupção antes do término. Impossibilidade de administração de anticoagulantes, erros de preparo, atraso na administração de bolus, bomba não iniciada, linha obstruída ou interrupção precoce podem produzir coagulação mesmo quando a prescrição está correta.
Como reconhecer a coagulação durante a sessão?
A coagulação deve ser suspeitada pela combinação de sinais que se apresentam durante a terapia, a tendência em relação ao início da sessão é mais útil do que um valor isolado, porque as faixas de pressão variam de acordo com a interação dialisador, calibre das agulhas, tipo de acesso e Qb.
- A pressão arterial progressivamente mais negativa sugere dificuldade para aspirar sangue do acesso e pode indicar agulha incompatível com o Qb, ou encostada na parede do vaso, cateter mal posicionado, dobra de linha ou disfunção do acesso.
- A pressão venosa crescente aponta resistência ao retorno e exige inspeção da posição da agulha venosa, dobra na linha de retorno, formação de coágulo no cata bolhas e possíveis coágulos no acesso.
- A elevação da pressão transmembrana pode acompanhar hemoconcentração, fechamento de fibras ou aumento da resistência do dialisador. Em sistemas com controle automático da substituição, a redução progressiva do fluxo convectivo para manter a pressão dentro do limite também é um sinal de que a prescrição precisa de ajuste.
Outros achados incluem sangue mais escuro no circuito ou áreas escurecidas no dialisador, fibrina na câmara venosa, pequenos coágulos nas conexões, aumento de recorrência dos alarmes e incapacidade de atingir o volume convectivo. A coagulação avançada pode causar interrupção do fluxo, impossibilidade de retorno seguro do sangue e perda do sistema de linhas.
Para se aprofundar sobre Fração de Filtração, leia também:
https://dialiseprofissional.com.br/fracao-de-filtracao-na-hdf/
E quando devo tomar ação para evitar a perda do sistema?
Diante de aumento progressivo das pressões, redução da convecção ou sinais visuais de coagulação, o primeiro passo é garantir a segurança do paciente e confirmar se existe a necessidade de ajuste do anticoagulante. Em seguida, deve-se procurar causas mecânicas simples: posição das agulhas, dobras, clamps, presença de coágulos no catabolhas e fluxo efetivo disponível.
Se o Qb estiver oscilando ou abaixo do planejado, a taxa de substituição não deve permanecer desproporcionalmente elevada, dessa forma reduzir temporariamente a convecção, restabelecer o fluxo sanguíneo e reavaliar a fração de filtração pode interromper a progressão da hemoconcentração, se a meta de volume convectivo é incompatível com tempo disponível, prolongar a sessão costuma ser mais racional do que aumentar agressivamente a taxa convectiva. Nos casos recorrentes em que o volume convectivo na pós-diluição não é atingível, a pré-diluição ou estratégias mistas podem ser consideradas, reconhecendo que exigem maior volume de substituição para obter depuração convectiva equivalente.
Quando há coagulação evidente, aumento rápido das pressões, impossibilidade de manter fluxo ou risco de desprendimento de coágulos, não se deve forçar a devolução do sangue através de um sistema visivelmente coagulado. A interrupção, a substituição do circuito e a conduta sobre o sangue residual devem seguir o protocolo institucional. A prioridade é evitar hemólise, embolização e a perda adicional de sangue.
O que avaliar após a sessão?
Ao final da sessão o dialisador e as linhas devem ser inspecionados de forma padronizada, observando áreas escurecidas, quantidade de fibras aparentemente coaguladas, fibrina nas câmaras e presença de coágulos, a análise deve ser seguida de registro dos achados em prontuário, para que possa servir de subsídio para avaliações posteriores.
Também devem ser registrados o tempo efetivamente realizado de terapia, Qb efetivo, volume de substituição entregue e volume convectivo total, fração de filtração inicial e final, comportamento da PTM durante a sessão, pressões arterial e venosa, possíveis alarmes, necessidade de intervenções e possibilidade de devolução completa do sangue ou parcial. Uma sessão com convecção baixa e dialisador escurecido exige revisão antes do tratamento seguinte; repetir a mesma prescrição sem corrigir a causa tende a perpetuar o problema.
Quando investigar ou reavaliar a conduta?
A investigação deve ser ampliada quando a coagulação se repete em duas ou mais sessões, ocorrem cada vez mais cedo, causa perda de sangue, impede a entrega da dose ou exige aumentos progressivos de anticoagulação. Nesses casos, é necessário revisar tudo o que envolve a terapia, o acesso vascular, a estabilidade do Qb, o índice de recirculação, a técnica de punção da FAV, o fluxo efetivo disponível desse acesso, a modalidade de reposição, a fração de filtração, interação do sangue com a fibra do dialisador e o tempo de sessão.
Também devem ser procuradas mudanças clínicas: elevação importante do hematócrito, neoplasia ativa, uso ou suspensão de medicamentos, internação recente e eventos trombóticos. Quando o problema permanece sem explicação, pode ser necessário comparar membranas ou dialisadores, principalmente em pacientes com baixa tolerância à anticoagulação.
Estudos de grande relevância científica demonstram que a hemocompatibilidade da membrana influencia o bloqueio de fibras em condições de anticoagulação reduzida. Entretanto, mesmo que você tenha dialisadores com resultados de agregação plaquetária baixas não significam que o dialisador dispense anticoagulação para todos os pacientes; a escolha deve considerar evidência, disponibilidade, indicação clínica e protocolo do serviço.
Considerações finais
A coagulação do sistema na HDF é um marcador de desequilíbrio da terapia, mas não possui uma única causa. Ela pode representar anticoagulação insuficiente, porém também pode ser consequência de acesso vascular inadequado, fluxo sanguíneo instável, fração de filtração elevada, tempo curto, estase, problemas mecânicos, hemoconcentração ou alterações clínicas transitórias do paciente.
Na prática, a melhor resposta não é aumentar automaticamente a dose de heparina, e sim interpretar o conjunto: comportamento das pressões, Qb efetivo, taxa convectiva, acesso, tempo de terapia, administração do anticoagulante, condição do paciente e aspecto final do circuito, a avaliação deve ser do conjunto como um todo, eliminando fatores que estejam ajustados e dentro do padrão.
A avaliação do contexto dos fatores incluindo medicamentos do paciente, anticoagulante do sistema de HDF, fatores de coagulação do paciente, prescrição da terapia e a correlação dos fatores envolvidos permitem ou não a entrega da terapia com sucesso.
Para se aprofundar sobre os principais parâmetros da HDF, leia também:
https://dialiseprofissional.com.br/hemodiafiltracao-os-parametros-ideais
Referências
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