A Pressão transmembrana – PTM, reflete a leitura de passagem de água pela membrana do dialisador, essa passagem gera uma resistência contra a parede da membrana, que será expressa no equipamento por meio de um valor que, em condições ideais será um valor positivo, com valores adequados variando entre 150 e 250 mmHg, valores muito elevados dessa pressão podem indicar um aumento da hemoconcentração dentro do dialisador e consequente coagulação do sistema ou rompimento da fibra do dialisador.
No contexto de prática clínica o aumento da PTM leva a redução de condições ideais para a entrega de volumes convectivos elevados, já que a tendência é que a PTM seja naturalmente mais alta, pois a terapia exige uma retirada de água plasmática em grandes volumes e com isso há o risco de aumento da hemoconcentração e coagulação das fibras, principalmente se o fluxo de sangue Qb for baixo, em relação ao objetivo de convecção proposto e o tempo de terapia disponível.
Este artigo foi desenvolvido com a intenção de permitir que você possa reconhecer as principais causas que estão ligadas ao aumento da PTM e que podem interferir no resultado da terapia, bem como corrigir essas causas, para evitar esse aumento da pressão.
Conceito principal
A pressão transmembrana – PTM é uma das pressões que refletem o desempenho das terapias de hemodiálise – HD e hemodiafiltração – HDF, sua importância se dá pois por meio dela é possível avaliar como está a relação de retirada de água plasmática, no dialisador em relação ao fluxo de sangue disponível pelo fluxo de sangue. Dentro da terapia de HD a PTM, vai refletir como está a retirada de volume de UF do paciente e como essa retirada pode estar afetando, com o passar do tempo, o desempenho do dialisador e sua resposta para o tratamento. Na HDF a sua leitura é ainda mais importante, pois além de refletir a pressão de passagem da água plasmática que é retirada na UF do paciente, também mostra como a retirada da UF adicional, ligada ao volume de substituição pode impactar na qualidade e no atingimento do objetivo do tratamento.
A PTM, tem ligação direta, na HDF com a fração de filtração – FF, que utiliza como referência a um limitante de retirada de 20% a 25% de Qb, essa referência é utilizada para garantir que a PTM não se eleve acima de 250 mmHg, o que pode levar a risco de hemoconcentração, coagulação de fibras e perda do sistema de linhas. Tal condição é fundamental para que o volume convectivo possa ser atingido e para que o benefício da terapia seja realmente alcançado, mas manter essa condição nem sempre é simples e exige muita atenção dos profissionais diretamente ligados à assistência.
Aplicação prática
Alguns fatores estão diretamente ligados a manutenção da estabilidade da PTM, vamos elencar aqui as possíveis causas e como podemos intervir para garantir a melhor condição para uma PTM segura.
- Fluxo de sangue baixo, esta condição limita a disponibilidade de sangue para o dialisador e tal limitação pode elevar a hemoconcentração do sangue dentro dele, devido a retirada de água plasmática em grande quantidade e com isso elevar consideravelmente a PTM levando a coagulação do dialisador, por essa razão na HDF o uso de um Qb elevado deve ser sempre observado a fim de reduzir esse risco.
- Alta concentração de proteína sanguínea, o aumento não percebido ou ignorado de fatores ligados à proteína sanguínea, como albumina e globulinas, podem aumentar a ativação da cascata de coagulação, quando há a presença da hemoconcentração dentro do dialisador, essa ativação aumenta a obstrução de poros e fibras elevando a PTM, fazer o acompanhamento dos exames mensais, incluindo o hemograma é importante para evitar esse problema.
- Hematócrito elevado, assim como a proteína sanguínea elevada afeta a cascata de coagulação, o aumento do hematócrito eleva o risco de hemoconcentração e reduz a disponibilidade de água para a terapia de HDF, com isso o risco de aumento da PTM, por essa razão o controle de dose e rotina de administração de eritropoeitina deve ser acompanhado rigorosamente para evitar a elevação deste fator sanguíneo.
- FF elevada, buscar grandes retiradas de volume de UF e convecção, sem observar atentamente a relação Qb X VConv, pode levar ao aumento progressivo da FF, essa elevação leva ao aumento da PTM, portanto manter uma relação de FF entre valores de 20% a 25%, mantém uma terapia mais segura e eficiente, com menos risco de coagulação.
- Anticoagulação ineficiente, a administração de dose bem como a forma que não priorize manter a fibra do dialisador com menos disposição de proteínas sanguíneas livres pode comprometer a manutenção da PTM, principalmente nas horas finais do tratamento, onde a disposição de água plasmática diminui, dessa forma utilizar a dose de 100 – 150 UI/Kg do paciente adulto e administrar essa dose de forma contínua, pode garantir uma melhor manutenção deste parâmetro.
Realizar uma avaliação ampla e adequada de fatores associados à instabilidade da PTM, pode garantir uma terapia mais estável e previsível, sobre a entrega do volume convectivo e da segurança de manutenção do sistema de linhas, minimizando os riscos associados à coagulação do sistema.
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Pontos de atenção
Avaliar constantemente a FF, PA, PV e fluxos do sistema de linhas, bem como a forma como está sendo realizada a anticoagulação e a sua respectiva dose, em relação a concentração de hematócrito do paciente são pontos cruciais para manter uma PTM estabilizada.
Dessa forma, quando temos um acesso vascular com alterações de fluxo, ou uma dificuldade de retorno venoso, seja por problemas ligados a coagulação do sistema ou alterações da estrutura venosa, temos um aumento do risco de elevação da PTM e comprometimento do circuito de linhas como um todo. Tentar retirar um volume convectivo maior do que o fluxo de sangue proposto ao tratamento pode suportar é um dos problemas mais comuns dentro da terapia HDF, uma vez que tal condição eleva a FF para níveis muito arriscados de manutenção da terapia, por promover uma elevada hemoconcentração dentro do dialisador.
Principalmente se o paciente tem um nível de hematócrito mais elevado, o que reduz a quantidade de água plasmática disponível na corrente sanguínea proporcionando uma condição de agregação de elementos sólidos no sangue de forma mais acentuada.
Ajustes e tomada de decisão
A tomada de decisão deve sempre seguir um racional baseado nos resultados apresentados na terapia do paciente.
Elevação de PTM associada a redução de VConv, devido a elevação de FF, deve ser avaliado a possibilidade de ajuste de Qb com aumento deste em função da convecção esperada. Se há um aumento dos níveis de PV associado a presença de coágulos no sistema de linhas, pode ser necessário o ajuste da dose de anticoagulação, ou correção do hematócrito, por meio da dose de eritropoetina ofertada.
Se há elevação gradual da PTM durante o tratamento, avalie o tempo de terapia, o Qb e o VConv, se há coerência entre esses parâmetros, um deles fora da relação com os demais pode influenciar negativamente nos outros e levar a um resultado ruim. Caso haja uma boa relação entre eles leve em consideração a dose de heparina ofertada, aumento de fatores de coagulação, proteínas sanguíneas e até dose ineficiente de anticoagulante, seja na concentração, seja na forma de administração deste, que pode estar influenciando o resultado final do tratamento e o devido controle da PTM.
Considerações finais
Durante a terapia de HDF, ficar olhando exclusivamente para o Qb e o VConv sem levar em consideração o que um pode afetar no outro, leva a uma avaliação incorreta e imprecisa de como ofertar uma terapia de qualidade e com segurança.
Ofertar uma boa terapia passa por um cuidado muito íntimo de como essa terapia está sendo realizada e como o sistema está suportando os objetivos propostos para sua realização. Ofertar uma terapia com baixo fluxo de sangue e alto fluxo de substituição e UF, sem levar em consideração fatores como FF, tempo de tratamento, proteínas sanguíneas e hematócrito do paciente, pode comprometer a estabilidade do sistema, durante o tratamento e elevar o risco de perda do sistema de linhas, devido a essa condição, saber avaliar os sinais de não manutenção de estabilidade do sistema indica como a terapia está respondendo, e qual a condição de entrega de tratamento que está sendo possível com as limitações do tratamento.
Por essa razão garantir uma entrega segura e eficiente depende não somente de prescrição, mas de análise interpretativa e analítica de como a terapia está sendo ofertada, para poder realizar as devidas correções, de sua competência e discutindo com quem for aquelas que não são de sua competência, para influenciar os resultados e garantir uma terapia segura.
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