O volume convectivo é o item de maior diferencial de oferta da terapia HDF, para a terapia de HD convencional, é por meio deste volume que temos o transporte ativo de moléculas inflamatórias crônicas, retidas na corrente sanguínea do paciente com doença renal crônica. Aqui devemos sempre abrir uma reflexão para entendimento, o processo convectivo ocorre tanto na terapia de HD, como de HDF, mas então o que muda de um para o outro? O raciocínio é bem simples, enquanto na HD o meu volume convectivo está ligado estritamente ao volume de UF retirado do meu paciente, durante o período de tratamento dele na sala de diálise, na HDF, eu tenho a retirada de uma UF clínica, ligada a perda de volume do paciente e outra ligada ao volume de substituição/reposição que estou ofertando ao meu paciente, portanto, o volume convectivo está ligado diretamente ao transporte ativo de água que realizo, no dialisador, para fora do sangue do paciente, esse transporte movimenta tanto água, como moléculas inflamatórias de peso molecular médio.
Na prática, é de fundamental importância que o profissional de saúde esteja atento às condições ofertadas para o paciente em HDF, pois o sucesso ou não da terapia tem influência direta de ações realizadas pelo profissional, bem como ações indiretas de orientação para o paciente que possam melhorar a resposta ao tratamento, portanto as condições de melhor oferta de terapia HDF, estão nas mãos dos profissionais que atuam de forma direta na assistência ao paciente, seja ele médico, enfermeiro, técnico de enfermagem ou nutricionista, todos tem influência e responsabilidade sobre o resultado da terapia, incluindo o próprio paciente.
O atingimento do volume convectivo ideal, passa por uma série de pontos que precisam ser observados e que impactam neste resultado. Nosso desafio diário é manter um paciente com equilíbrio hemodinâmico e melhores volumes convectivos, porém para alcançar esse resultado, precisamos controlar a retirada de UF, o acesso vascular, o volume de substituição, a anticoagulação, o hematócrito do paciente, e acompanhar e gerir equipes e outros fatores externos que impactam no processo. Ofertar um volume convectivo adequado, representa favorecer uma boa condição de qualidade de vida ao paciente em terapia de HDF.
Este artigo tem o objetivo de dar suporte ao profissional de saúde no entendimento das necessidades a serem atendidas para uma melhor oferta de volume convectivo na HDF, seja com ações diretas de ajuste, seja com ações ligadas a orientações e avaliações necessárias para o entendimento do paciente e auxílio deste para alcançar os melhores resultados.
Porque um volume convectivo alto é importante na terapia HDF?
A principal diferenciação que podemos fazer da terapia de hemodiafiltração (HDF), para a terapia de hemodiálise (HD), está na retirada alta de moléculas do processo inflamatório crônico, principalmente na retirada de moléculas como a ꞵ2-microglobulina, que é um dos elementos responsáveis pelo aumento do risco de desenvolvimento de doença cardiovascular no paciente com doença renal crônica em estágio terminal.
Essa retirada de moléculas inflamatórias tem a necessidade de inclusão de um processo que na HD não é possível, que é a convecção de alto volume, ou seja, uma retirada de volume do sangue superior a 21L/sessão de 4h, em uma HDF pós-dilucional, somente esse processo é capaz de realizar a retirada dos agentes inflamatórios do sangue em volume compatível com a redução de sinais e sintomas ligados a esse processo inflamatório.
Como funciona na prática a entrega do volume convectivo?
Entregar o volume convectivo necessário nem sempre é simples, a entrega do volume convectivo depende de fatores como: Acesso adequado, coagulação eficiente, filtro próprio para a terapia, tempo de sessão, Qb alto, hematócrito controlado adequadamente, UF clínica ajustada e objetivo de substituição realista para o paciente.
Tentar chegar a volumes convectivos a qualquer custo, podem impactar negativamente a terapia, gerando intercorrências, que podem ter desfechos negativos para o paciente, não atingimento do volume convectivo, baixa remoção de moléculas inflamatórias e desempenho ruim do tratamento. Na prática diária não observar e cuidar dos fatores que interferem no atingimento do volume convectivo, torna-se um desafio complexo e de alto impacto na terapia.
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Quais os pontos que devo observar na entrega do volume convectivo?
O volume convectivo precisa de atenção, durante toda a terapia, os cuidados com o volume convectivo começam antes da terapia, avaliar o peso pré diálise do seu paciente é de extrema importância, diversos estudos reforçam que a retirada elevada de volume do paciente, está associado a aumento de mortalidade por todas as causas e causas cardiovasculares, assim como manter volume em excesso, no paciente, também leva a essa condição, por sobrecarga cardíaca. Outro ponto a se observar é o acesso disposto para a terapia, pois o fluxo de sangue deve ser adequado para manter um fluxo elevado para evitar a hemoconcentração dentro do dialisador, ou seja, manter um Qb >350 ml/min, para isso a FAV ou PTFE deve ter um fluxo nativo > 600 ml/min.
Paralelo a isso devemos cuidar da forma de anticoagulação com heparina ofertada para o paciente, mantendo a dose padrão da HD de 100 – 150 UI/Kg de peso seco, porém para melhor otimização do efeito, realizar a sua administração por meio contínuo e com administração da dose inicial por via venosa, tal medida tem respaldo em diretrizes de boas práticas voltadas à preservação do sistema de hemodiálise e redução de anemias causadas por perdas sanguíneas em tratamento. Nesse contexto, o controle de anemia é de fundamental importância, pois além do controle crônico de hemoglobina, o controle de hematócrito pode ter relação direta com o aumento da pressão transmembrana e coagulação do sistema.
Um fator de grande repercussão e desafio dentro da terapia de HDF é o tempo de tratamento, pacientes com tempo baixo de tratamento e rotina clássica (3X/semana), têm resultados baixos de volume convectivo, o que impacta diretamente no tratamento da HDF.
E quando devo tomar ação no alcance do volume convectivo?
Como profissional de saúde, é fundamental que, ao encontrar dificuldade no alcance do volume convectivo por sessão, sejam revisitados todos os fatores que podem estar contribuindo para o não atingimento. Reavalie o Qb ofertado para a terapia, observe o tipo de acesso e a agulha utilizado e analise os valores de pressões da máquina, pois alterações nos valores de referência habituais, podem demonstrar a você problemas de acesso, anticoagulação e coagulação de dialisador ou do próprio sistema. Avalie a forma e a dose de heparina ofertada, pois esse valor pode indicar problemas de manutenção de patência e consequente aumento de PTM.
Reveja a dose e a frequência de aplicação, da dose de eritropoietina, pois um aumento na concentração de hematócrito, tem correspondência direta em problemas de aumento de fração de filtração da terapia, assim como a retirada de altos volumes de UF em um curto tempo de tratamento podem levar a instabilidade hemodinâmica, durante a sessão. Rever o esquema de oferta do tratamento, pode ajudar a atingir melhores resultados, em pacientes que não conseguem atingir o volume convectivo, ajustar frequência ou aumentar o tempo de sessão, pode ser uma ótima alternativa.
O raciocínio clínico, para ajustes da terapia com o objetivo de alcançar o resultado com controle de estabilidade hemodinâmica é um fator de fundamental importância e um grande diferencial do profissional que busca ofertar uma terapia de qualidade, do profissional que opera bem um equipamento.
Considerações finais
Ofertar o volume convectivo é um fator de alta relevância, e a principal diferença entre a terapia de HDF e de HD, porém oferecê-la sem um cuidado sobre todos os processos envolvidos, nada mais é do que operar um equipamento de hemodiálise diferente. A terapia de HDF exige que o profissional tenha uma postura diferente de atendimento e de acompanhamento da terapia ofertada. Nuances antes não observadas, aqui tem relevância no resultado ofertado, como cuidado com a retirada de UF, Fluxo de sangue, anticoagulação, dose eritropoietina, entre outros fatores, serão fundamentais para o sucesso ou fracasso do processo ofertado. Cabe ao profissional de saúde envolvido com a assistência a esse paciente, reconhecer os sinais e intervir conforme a necessidade de cada paciente para que o objetivo do tratamento seja atingido.
Uma terapia de qualidade somente é possível com profissionais bem treinados, atento a sinais e sintomas e que praticam o olhar clínico com escuta ativa.
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Referências
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