A HDF é uma terapia que combina difusão e convecção no mesmo tratamento. Essa condição permite a remoção de maior volume de moléculas inflamatórias, para isso é necessário realizar a retirada de grandes volumes de água plasmática do sangue do paciente em HDF, com isso pode haver o risco de aumento de hemoconcentração no dialisador e a consequente coagulação. Neste contexto a observação da Fração de Filtração – FF, é fundamental para evitar uma retirada de volume muito maior, do que o fluxo de sangue – Qb permite, com segurança, uma retirada de volume elevado de um fluxo de sangue incompatível com a retirada, promove aumento da hemoconcentração, aproximando excessivamente hemácias e proteínas sanguíneas, que podem se agregar e levar ao aumento de pressão transmembrana – PTM e até a coagulação do sistema.
De forma prática o que vemos é que, quando não observado os limites de FF, propostos para boas práticas em HDF, há um risco acrescido de coagulação do sistema de linhas, pois a retirada de água plasmática deve respeitar um limite, com base no Qb do paciente em terapia, quando essa razão não é respeitada, ocorrem as intercorrências associadas a hemoconcentração e coagulação de fibras, impactando na qualidade da terapia.
O objetivo deste artigo é explicar como interpretar a FF na prática, sua relação com hemoconcentração e quais decisões ajudam a garantir uma terapia eficiente e segura.
A realização da terapia de HDF, em especial a reposição pós-dilucional, traz ótimos resultados na retirada de mediadores inflamatórios e com isso garantir melhores desfechos clínicos para o paciente, entre eles a redução de mortalidade. Para que esse resultado seja possível, a retirada de água plasmática, deve ser mais elevada, quando comparada com à HD convencional, elevando assim o risco de possíveis complicações dentro do dialisador.
Essa condição, que ocorre no dialisador, pode entre outros problemas ser responsável pelo aumento de hemoconcentração, consequentemente da pressão transmembrana – PTM, redução de volume convectivo e coagulação de fibras, com perda do sistema de linhas. Dessa forma o conceito de limite de retirada de volume de água plasmática, dentro do dialisador ganha importância e se torna um ponto fundamental para manter uma terapia equilibrada e segura do começo ao fim do tratamento, surge aí o conceito de Fração de Filtração – FF. De acordo com o grupo EuDial, referência de trabalho em bons resultados e qualidade no tratamento da doença renal, a FF deve se manter entre 20% – 25%, de Qb ofertado dentro do dialisador, não excedendo a FF de 30%, para evitar a hemoconcentração e suas consequências.
Mas o que observar na prática do dia a dia? A FF pode ser monitorada manualmente ou de forma automatizada, se a medida dela é automatizada, o próprio equipamento monitora e realiza ajustes para evitar o aumento da PTM, alarme e coagulação do sistema. Mas se a leitura é manual, há a necessidade de intervenção do profissional para evitar o aumento da FF, PTM e manter a entrega do volume convectivo com segurança. E devemos observar esse fator dentro da terapia, pois, a eficácia da HDF depende de um volume convectivo adequado. No entanto, esse volume só é alcançado quando fatores técnicos estão equilibrados como fluxo de sangue, tempo de sessão, acesso vascular, anticoagulação e FF. Uma FF baixa não entrega uma convecção alta e uma FF alta, aumenta o risco de hemoconcentração, o objetivo é encontrar um equilíbrio entre as duas.
Para se aprofundar sobre os principais parâmetros da HDF, leia também:
https://dialiseprofissional.com.br/hemodiafiltracao-os-parametros-ideais
O que é Fração de Filtração? E por que devo ficar atento?
A fração de filtração representa a relação entre o volume ultrafiltrado e o fluxo de sangue disponível, ou seja, é o quanto eu posso retirar de água plasmática do sangue do meu paciente, sem comprometer a segurança e qualidade da terapia ofertada.
Na prática podemos dizer que a FF é o volume convectivo total (Ultrafiltração clínica do paciente – UF somado a UF adicional, ligada ao volume de substituição), dividido pelo Qb, multiplicado por cem, esse resultado deve ficar com valor entre 20% e 25%, para manter uma terapia com segurança clínica e com objetivos mais alcançáveis.
Esse cálculo pode ser representado pela seguinte fórmula:
FF volume convectivo total (UF clínica + UF substituição)Qb* 100
Vale lembrar que essa fórmula é simplificada, pois a FF real depende também do hematócrito e das proteínas plasmáticas. Pacientes com hematócrito elevado podem apresentar hemoconcentração mesmo com FF aparentemente adequada, por isso é fundamental manter a vigilância sobre a dose e a forma de administração de heparina, bem como a dose e frequência de administração da eritropoetina.
Para enteder melhor sobre como funciona o fluxo de sangue, leia também:
https://dialiseprofissional.com.br/a-importancia-de-fluxo-de-sangue-na-hdf/
Como funciona a monitorização da FF na prática?
A fração de filtração deve ser avaliada em todas as etapas da terapia e sempre que pontos de atenção se apresentarem nesta avaliação, o profissional deve buscar realizar ajustes para melhorar os resultados da terapia. Na fase pré-tratamento, deve sempre avaliar se o acesso do paciente pode entregar o Qb prescrito, pois, uma vez que o acesso não permite um Qb elevado irá permitir um fluxo baixo, que associado a uma retirada de UF associada a reposição, pode causar aumento da FF e consequente hemoconcentração e possível coagulação do sistema. Avalie o tempo de sessão, retirada alta de volume com tempo curto, pode aumentar a retirada por minuto e também elevar a FF. Avalie como está a dose e a forma de administração do anticoagulante, pois uma meia vida curta de anticoagulante, associado aos outros fatores, também eleva a FF.
Durante a sessão é fundamental observar como as pressões do sistema de sangue se comportam, elevações de níveis de PTM, podem indicar hemoconcentração e consequente aumento da FF, aumento da Pressão Venosa – PV, podem indicar resistência no retorno do sangue, o que pode causar maior estase sanguínea tanto na linha de retorno, como na fibra do dialisador, e aumento da Pressão de Acesso – PA, levam a dificuldade de aspiração do sangue do acesso, levando a dificuldade de fluxo constante de sangue no sistema de linhas, tal condição reduz a disposição de sangue dentro do dialisador, o que também pode contribuir para o aumento da FF e para a coagulação do sistema. Portanto, durante a sessão a avaliação do comportamento das pressões do sistema, podem antecipar um aumento da FF para níveis críticos e comprometer a terapia.
Após a sessão, observar a entrega do volume de convecção e analisar as características das fibras do dialisador trazem informações importantes de como foi a entrega da terapia, volumes de convecção entregue baixos e fibras escurecidas no dialisador, demonstram que o processo precisa ser revisto, pois a segurança da entrega fica comprometida e a FF pode ter permanecido elevada durante a sessão.
E quando devo tomar ação para manter a FF em níveis seguros?
Alguns pontos devem ser observados para garantir a FF em níveis seguros, do início ao fim da terapia. A avaliação clínica do paciente em todo o contexto da terapia garante uma terapia mais segura e com uma FF mais estável, permitindo a entrega de altos volumes convectivos, atingimento de UF clínica e garantia de melhores desfechos e qualidade de vida em diálise.
Busque manter uma cadeia de eventos adequados: Qb contínuo e estável entre >350mL/min, uma UF clínica de até 13mL/kg/h, uma FF estável entre 20% e 25%, não excedendo 29% até o final da sessão, tempo de terapia mínimo de 4h, para esquema padrão de terapia de 3x/semana e objetivo de substituição de mínimo de 21L por sessão, com esquema de heparina com dose otimizada de 100-150mL/Kg de peso seco, com infusão contínua. Sempre que durante a sessão observar o aumento progressivo da PTM, ou PV, ou PA, reavalie a cadeia, pois podem interferir nos valores da FF.
Reavalie os exames de rotina do paciente, em especial o hemograma e fatores de coagulação, pois aumento de hematócrito, proteínas sanguíneas e fatores de coagulação como protrombina, fibrinogênio e cálcio iônico, podem influenciar na ativação da cascata de coagulação e consequentemente, impactar o processo convectivo, aumentando a FF.
Considerações finais
Otimizar o volume convectivo entregue é fundamental para uma terapia de HDF de alta eficiência, porém atingir essa otimização passa pela necessidade de se observar pontos que influenciam na segurança do processo convectivo. Fluxo de sangue, pressões do sistema de linhas, anticoagulação, UF, volume de convecção total, tempo de terapia, hematócrito do paciente, todos esses fatores devem ser interpretados a partir de uma pergunta central: eles estão ajudando ou prejudicando a manutenção de uma FF segura?
Buscar manter uma relação adequada entre esses fatores, traz segurança na oferta da entrega de convecção, pois mantém a fração de filtração estabilizada, em valores adequados a terapia proposta; assim, é possível a entrega de altos volumes convectivos mantendo a segurança da terapia, e assim proporcionar os melhores resultados para o paciente submetido a essa terapia.
Referências
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