Na hemodiafiltração (HDF), principalmente na modalidade pós-dilucional, grandes volumes de água plasmática atravessam a membrana para produzir convecção. Por isso, a pressão necessária para sustentar esse transporte costuma ser maior do que na hemodiálise de alto fluxo. A interpretação de leitura da PTM é fundamental para que se saiba entender o momento de retirada eficiente de volume plasmático e o risco de hemoconcentração e perda do sistema.
Na rotina, o risco interpretativo está na avaliação errônea dos valores da PTM, baseada isoladamente no contexto da sessão. Valores elevados de PTM dentro da HDF, não necessariamente representam a coagulação do sistema, assim como um valor baixo, pode não representar uma boa eficiência de retirada do volume convectivo esperado. A correta avaliação deve levar em consideração o contexto da sessão, objetivo de volume convectivo, modo de leitura de pressões do equipamento e alterações de condições do sistema no tempo da sessão.
Este artigo tem como principal objetivo propor uma forma de leitura adequada da PTM, dentro do contexto da HDF, a fim de facilitar a interpretação dos dados e evitar erros sobre a leitura da pressão em relação aos objetivos da sessão.
O que a PTM representa?
A PTM representa, de forma simplificada, a diferença entre a pressão hidrostática média no compartimento sanguíneo e a pressão hidrostática média no compartimento do dialisato, pode ser entendida como a diferença entre a pressão de sangue dentro do dialisador, em relação à pressão exercida para retirada de volume de água plasmática deste. Essa medida é realizada de formas diferentes nos equipamentos de HDF, porém representam a mesma idéia, avaliar se a retirada de volume é adequada ou excessiva.
Alterações de valores associados a elevação deste dentro da terapia HDF pode, ou não, significar complicações do circuito de sangue da terapia, tudo depende da referência e de como é aplicado o cálculo do equipamento utilizado. Em vias gerais o uso de referências de valores padrões dentro da aplicação da PTM é utilizado para dar segurança ao processo da HDF, porém há sistemas diferentes de leituras nos equipamentos, bem como regulações diferentes para correção de problemas ligados a essa leitura.
Em equipamentos de HDF com leitura manual, pode ser adotado uma leitura a mais da pressão de entrada do sangue no dialisador, conhecida como pressão pré filtro, essa leitura permite adequar a leitura da PTM a valores altos, de forma mais aceitáveis, pois, demonstra que apesar da PTM estar elevada, a leitura de pressões do circuito não está sendo impactada de forma relevante, podendo ser aceito valores maiores, caso isso não impacte no funcionamento do circuito.
Apesar dessa leitura ser mais complacente, caso haja alterações que o equipamento considere um risco para a integridade do circuito, o profissional de saúde deve realizar intervenções para garantir que o sistema não seja perdido, devido a coagulação do sistema, já em equipamentos com leituras de PTM em dois pontos, pode haver a necessidade de intervenção mais rápida pois a interpretação da PTM pode indicar risco de coagulação de forma mais rápida, devido a falta de leitura da pressão de entrada do dialisador, porém caso o equipamento possua ajuste automatizado de retirada de volume de UF, o sistema pode ter melhor resposta de controle de PTM e menor risco de coagulação.
Para se aprofundar sobre os principais parâmetros da HDF, leia também:
https://dialiseprofissional.com.br/hemodiafiltracao-os-parametros-ideais
Como avalio a PTM no dia-a-dia e o que ela interpreta?
No dia a dia, da unidade a interpretação da PTM, se torna essencial para poder entender se o objetivo da terapia será atingido ou não, ter uma PTM baixa não necessariamente representa uma entrega adequada do volume convectivo, assim como ela estar elevada, não necessariamente condena o circuito de sangue a coagulação.
Entender fatores como o tipo de tecnologia que estou utilizando, como é realizada a leitura da PTM no equipamento, se o valor já estava elevado desde o início da terapia, ou aumentou após, se essa mudança está associada a alterações de fluxo de sangue, que impactaram na entrega da substituição, modo de substituição ou outro fator relacionado a essa entrega, o equipamento faz a entrega automatizada da substituição, com base nos valores da PTM, ou há necessidade de intervenção do humano, presença ou não de alarmes recorrentes e alterações de outros níveis de pressão do circuito, levam a análises diferentes da mesma referência, com entregas de resultados diferentes.
Comparar a leitura da PTM em diferentes modalidades, também é uma falha de processo, pois leituras de PTM em modalidade de HDF diferentes, têm leituras diferentes com impactos dependentes de volumes de convecção entregues, com isso uma leitura de PTM, tida como normal para uma HDF com reposição pré-dilucional nunca pode ser avaliada, para uma HDF com reposição pós-dilucional da mesma forma, pois pode causar erro de leitura desse parâmetro.
Tecnologias de ajuste automático de volumes de convecção devem ser considerados na entrega de volumes convectivos totais, pois, caso haja condições que impactam na manutenção da PTM a entrega do volume convectivo total pode ser impactado sem intervenção do profissional, portanto a manutenção de condições ideias de terapia, impactam nessa leitura, como Qb, tempo, anticoagulação, proteínas sanguíneas e UF. Já em tecnologias de ajuste manual esse resultado pode ser impactado por presença de alarmes frequentes e necessidade de redução de volume de substituição, devido a aumento progressivo de PTM, causado pelos mesmos fatores da leitura automatizada.
Para se aprofundar sobre coagulação na HDF, leia também:
https://dialiseprofissional.com.br/hdf-e-coagulacao-do-sistema/
O que devo observar para manter a leitura adequada da PTM?
Existe a necessidade de observar de forma analítica os dados fornecidos pela PTM, sem causar viés de interpretação dela por conta de conceitos e avaliações comparativas imprecisas de tecnologias, o uso de uma única referência para essa avaliação pode comprometer a qualidade de oferta da terapia, bem como induzir a uma avaliação imprecisa e com possibilidade de não entrega de resultado.
Tecnologias diferentes possuem análises diferentes do mesmo tipo de terapia, e entender como a sua leitura é realizada, pode garantir uma melhor entrega da terapia. Equipamentos que possuem mais de dois leitores de pressão para monitorar a PTM, tem a tendência de serem mais complacentes com elevações desta, pois avaliam a sua alteração por meio de alterações em mais pontos do trajeto do sangue pelo circuito, isso não significa que avaliações com menores números de sensores são de avaliação inferior, este por sua vez tem limiares menores de alteração, justamente pois, se acaso houver alteração de PTM, essa já deve ser considerada no impacto da terapia.
Excesso de alarmes de PTM estão idealmente ligados a condições de pressão com maior tendência à coagulação e menor entrega de volume de convecção, porém ausência destes alarmes não necessariamente significa o oposto, nem na mesma intensidade e nem na mesma condição. è preciso estar atento a entrega de volume de substituição total, somada a retirada da UF do paciente, para garantir o volume convectivo adequado, equipamentos de ajuste manual têm maior tendência aos alarmes e risco maior de não conseguir entregar o volume convectivo, porém equipamentos de ajuste automático, vão buscar melhores condições para trabalhar sem alarmar, pois buscarão evitar o aumento da PTM, porém se a estratégia de entrega não for tiver processos bem alinhados o volume convectivo final pode ficar aquém do que é necessário, para uma terapia de HDF de alta eficiência.
Olhar acurado, leva a ajuste antecipado
Aqui o critério é observacional, o que significa isso, os parâmetros que interferem no PTM devem ser analisadas em conjunto com a entrega da terapia, o valor de uma PTM elevada desde o início da sessão, com entrega adequada do volume convectivo, não necessariamente indicam um problema de fluxo, há a necessidade de avaliar se o valor de PTM se mantém estável e se não há recorrência de alarmes de pressão de acesso ou pressão pré filtro, ou pressão venosa, neste caso a entrega da terapia está sendo realizada, com isso precisamos observar outros parâmetros como o volume de substituição entregue, a UF programada e o fluxo de sangue, esses parâmetros podem influenciar na entrega da PTM.
Avalie se há elevação de PTM de forma progressiva ou abrupta, ou se a pressão sobre no início e se mantém estável até o final, alterações progressiva ou abruptas, podem ter ligação com alterações de condições de entrega de terapia, nestas condições avaliações como anticoagulação, interação sangue/dialisador e fluxo de sangue podem trazer indícios de necessidade de ajustes imediatos ou até mesmo necessidade de troca de sistema, para evitar coagulação do sistema de linhas e/ou entrega insatisfatória do volume convectivo.
Quando investigar ou reavaliar?
A PTM merece reavaliação estruturada quando ocorrer uma ou mais das seguintes situações:
- aumento relevante em relação ao padrão habitual do paciente de forma progressiva com impacto na terapia, mesmo antes de atingir o limite de alarme;
- elevação progressiva sem mudança programada dos fluxos de sangue ou outros fluxos;
- redução automática ou manual recorrente do fluxo de substituição;
- alarmes repetidos, interrupções ou necessidade frequente de intervenção;
- monitorar com maior rotina caso haja mudança de equipamento, dialisador ou modalidade que impeça a comparação direta com sessões anteriores.
Para se aprofundar sobre na HDF, leia também:
https://dialiseprofissional.com.br/hemodiafiltracao/
Considerações finais
Compreender a forma como a PTM é lida na tecnologia utilizada na terapia, como a terapia é entregue, considerações de alarmes recorrentes, são condutas que necessitam ser cuidadosamente acompanhada e intervir, sempre que necessário dentro da HDF, manter uma terapia segura é responsabilidade e objetivo do profissional de saúde que busca a entrega da terapia. A PTM é uma estimativa dependente do equipamento e deve ser analisada como parte de um sistema: método de cálculo, tendência, modalidade, fluxos, pressões associadas e dose convectiva efetivamente entregue.
Uma PTM elevada não é sinônimo automático de falha. A melhor leitura é aquela que identifica se a pressão permanece coerente com a terapia proposta e se o sistema mantém eficiência, previsibilidade e segurança.
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