Falar sobre volume convectivo na HDF, passa além dos conceitos, do que é e como se chegou ao estabelecimento de referências, também por como que o cálculo da convecção total deve ser realizado.
Por muitas vezes o conceito de volume convectivo total se confunde a outros dois conceitos: volume de substituição – VSub e Ultrafiltração do paciente – UF. Isso ocorre devido a uma falha na interpretação do dado gerado no equipamento de HDF, essa interpretação é fundamental para um entendimento adequado do valor total de convecção realizada, durante a sessão.
O volume convectivo é o resultado de toda a água plasmática que é movimentada para fora do compartimento sanguíneo, pelo dialisador, dentro da HDF parte desse volume movimentado será devolvido, por meio da solução de substituição e parte será efetivamente retirada, caracterizando a retirada de UF. Esse conceito é fundamental para entender que o volume de substituição é parte desse valor de convecção e não pode ser interpretado de forma isolada, como já discutimos em outro artigo.
Esse artigo tem como foco demonstrar como o cálculo do volume convectivo é feito e como deve ser interpretado, como avaliar os dados que são exibidos pelo equipamento, como que deve ser interpretado a entrega de valor convectivo na HDF pré-dilucional e como a entrega deve ser realizada para pacientes com base na área corporal do paciente.
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Do que exatamente o volume convectivo é composto e como calcular?
Diversos estudos, de alta relevância científica, apontam que os melhores resultados de HDF, são aqueles obtidos com volumes convectivos elevados, porém o conceito é interpretado de forma equivocada no dia-a-dia, com profissionais fazendo essa leitura a partir do volume de substituição exclusivamente, sem considerar o volume de Ultrafiltração, retirado do paciente, ou até pior, subtraindo o valor da UF retirada, do valor total de substituição ofertada, levando a equívocos de interpretação consideráveis e que tem grande impacto na análise da sessão entregue. Neste sentido, baseado nos estudos randomizados e meta-análises que discutem o assunto, o grupo EUDIAL reforça os conceitos apresentados de que o volume convectivo é, na HDF pós-dilucional a soma dos valores de UF retirada do paciente, durante a sessão de HDF e o total do volume de substituição entregue durante toda a sessão de tratamento, ou seja:
Volume convectivo total = Volume de substituição + Volume de ultrafiltração líquida
Entender esse conceito traz mais segurança na forma de entrega da terapia, pois, temos duas taxas de ultrafiltração ocorrendo de forma simultânea no dialisador, porém somente uma será devolvida ao paciente, em forma de líquido de substituição, a outra será classificado como perda efetiva de volume do paciente, para correção de equilíbrio volêmico, porém ambas tem em sua característica de movimento, a mesma movimentação de moléculas médias, que ao serem removidas do paciente, permitem melhores resultados de redução de mortalidade, por essa razão todo o volume retirado do paciente, deve ser somado para fins de volume convectivo.
Dessa forma podemos concluir que a ultrafiltração total realizada no paciente, durante sua sessão de HDF, corresponde exatamente ao volume convectivo total entregue no tempo total da terapia ofertada, e ela será a responsável pela análise de qualidade da terapia entregue. Em um exemplo clínico, se um paciente possui uma UF de 2,5L e realiza um tratamento de HDF com VSub de 22L, o VConv total deste paciente será a soma dessas duas UF’s, logo o VConv deste paciente é 22 + 2,5 = 24,5L, esse será o resultado a ser considerado.
Outro ponto importante de avaliação na HDF está em compreender a diferença entre o que é volume retirado do paciente UFNET e o que está ligado a volumes intradialíticos, como por exemplo, valores ligados a administração de medicamentos, lavagem de sistema com solução salina, compensação de ganho com alimentação na terapia, reposição volêmica em casos de hipotensão, entre outros. Por muitas vezes esses volumes são ignorados durante a realização do procedimento de HDF, mas ele irá compor o volume convectivo, porém quando não observado essas entradas, irá debitar esse saldo do volume de retirada do paciente – UFNET. Vamos exemplificar duas situações de avaliação deste volume:
- Um paciente que tenha atingido, ao final de uma terapia de HDF o volume de substituição de 21,4L e teve uma UF de 3L, terá atingido o volume convectivo total de 24,4L, porém, se esse paciente recebeu uma dose de antibiótico diluído em 250ml, mais uma dose de ferro diluído em 100ml, reposição de glicose hipertônica de 80ml, fez um quadro de hipotensão e recebeu solução salina, no total acumulado de 300ml, se alimentou com um copo de café com leite, uma bisnaga e um biscoito do tipo cream cracker de 2 unidades, totalizando uma média de entrada, de refeição, de 280ml. Esse paciente possui um saldo de entrada total durante a terapia de 1010ml de volume, que irá reduzir o volume efetivo da perda de UFNET, sendo assim a perda real do paciente não foi 3000ml e sim 3000ml – 1010ml que resulta em uma perda de UFNET de 1990ml, esse é um caso típico de volume infundido na fase intradialítica, totalmente ignorado, apesar do paciente ter atingido o VConv, ele sairá com volume excedente a ser retirado ainda.
- Outro paciente tem a mesma condição do primeiro, porém todo volume que foi administrado durante a terapia foi inserido na UFNET, para que seja retirado do paciente – dose de antibiótico diluído em 250ml, mais uma dose de ferro diluído em 100 ml, reposição de glicose hipertônica de 80ml, fez um quadro de hipotensão e recebeu solução salina, no total acumulado de 300ml, se alimentou com um copo de café com leite, uma bisnaga e um biscoito do tipo cream cracker de 2 unidades, totalizando uma média de entrada, de refeição, de 280ml, totalizando 1010ml, com isso a UFNET do paciente se manterá como a prescrita, com uma perda de 3000ml, esses outros 1010ml serão retirados do sangue do paceinte em compensação ao ganho que ele teve, ou seja, não computa na perda do paciente, mas computa no volume convectivo total, pois essa retirada de 1010ml, carregou para fora do corpo do paceinte água plasmática e escórias de médio peso molecular, contribuindo para o volume convectivo, portanto ao final do tratamento a UF Total do paciente é 4010ml, sendo 3000ml de UFNET + 1010ml de retiradas de ganhos intradialíticos, em uma condição de tratamento com recebimento de VSub de 21,4L, esse paciente terá atingindo um VConv de 25,41L, ou seja, um impacto ainda maior na qualidade de terapia deste paciente, sem impactar negativamente na retirada de volume para controle volemico.
Por outro lado essa retirada demanda um volume maior de taxa de UF/min, e pode ter impacto na FF, se o fluxo de Qb não atender a essa retirada com segurança, ou o paciente não possuir estabilidade hemodinâmica para tal, essa aplicação de regra da UFNET, pode não ser possível de ser realizada.
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Como é realizado na prática
Na rotina diária, o paciente deve ser avaliado sempre os fatores que têm relação com o volume convectivo, volume de UF impacta no resultado do volume convectivo total, bem como o VSub, logo se um paciente tem uma retirada média de 2L de UF, ele vai precisar atingir ao menos 21L, para poder atingir um valor de 23L de convecção total, mas se o paciente é um grande ganhador de peso essa condição pode impactar no VSub administrado, dessa forma se o paciente possui uma UF de 4L, ele pode atingir o VSub de 19,2L e ainda assim ter o mesmo resultado convectivo, pois ao somar as duas retiradas, temos o VConv de 23,2L. Já em um paciente com ganho interdialítico muito baixo, o VSub irá fazer a compensação do volume faltante, com isso se o paciente tem uma UF de 0,8L, o VSub atingido de 22,5L, resultará de um VConv de 23,3L.
Mas então um paciente com ganho interdialítico alto ou baixo, se eu preciso considerar a UF, tem os mesmos benefícios? A resposta é sim, o benefício é o mesmo, mas o risco não! Quando o paciente é grande ganhador de peso interdialítico o volume de UF impacta na entrega de VSub, porém este está ligado diretamente a uma UF adicional que ocorre no dialisador, portanto, o volume reposto ao paciente garante a estabilidade hemodinâmica do paciente, porém a UFNET deste paciente, representa uma retirada para ajuste de balanço hídrico deste paciente, Taxas de UF elevadas, representam um risco para o músculo cardíaco, uma vez que já é comprovado que retiradas acima de 13ml/Kg/h, aumentam o risco de mortalidade, assim não devemos tornar rotina a compensação de baixos volumes de substituição, com altos volumes de UF, pelo contrário, devemos trabalhar com a educação do paciente para que ele possa reduzir o volume de UF por sessão e assim aumentar o VSub para compor, com maior segurança e estabilidade hemodinâmica, o VConv total.
Outro ponto que deve ser acompanhado é que esses valores são de alcance no final do tratamento, porém ele não é retirado todo de uma vez e preciso saber qual a retirada de VConv ocorre no dialisador por minuto, até para entender como essa retirada pode impactar na coagulação ou não do meu sistema. O VSub, geralmente é exibido nas telas dos equipamento de HDF, com o valor da Taxa de Substituição, ela é representada com unidade de ml/h, porém a UF do paciente não é demonstrada por taxa, mas somente o valor total de retirada, para saber qual a taxa da UF, é necessário dividir o volume total da UF, pelo tempo total do tratamento em minutos, assim se obtem a taxa de UF, logo depois somamos a taxa da UF em ml/min com a taxa da substituição em ml/min e obtemos a Taxa de Convecção total por minuto.
- Exemplo: UF – 2000ml, Tempo – 4h, Taxa de substituição – 88ml/min
Logo: 4 h X 60 min = 240 min
2000240= 8,333 Taxa de UF 8ml/min
88 + 8 = Taxa Convectiva 96 ml/min
Sendo assim há uma retirada elevada dentro do dialisador é preciso garantir que não haja coagulação do sistema de linhas, essa informação é importante para aplicar o conceito da Fração de Filtração, que em condições padrões de melhor qualidade de terapia entregue deve ser entre 20% e 25%, não devendo exceder 30% do fluxo de sangue ofertado, dessa forma para entregar uma taxa convectiva de 96ml/min, com segurança, necessita de um Qb de 380ml/min, para que a FF fique em torno de 25%, o que reforça que o cálculo do VConv tem influência na FF, como já abordamos anteriormente.
Essa avaliação é realizada para a HDF pós-dilucional, na HDF pré dilucional se eu for realizar uma comparação de efeito com a HDF pós-dilucional é necessário a realização da aplicação do fator de diluição, pois o sangue chega ao dialisador já diluído e com isso a componente de difusão dentro dele é menor. Por exemplo: uma terapia de HDF pré dilucional com uma entrega de substituição de 250ml/min, um tempo de tratamento de 4h e um Qb de 250ml/min e uma UF de 2,5L, terá uma entrega convectiva final de 38,5L, que quando aplicado a fórmula de equiparação, se aproxima de um valor de 25,18L de convecção efetiva, porém o grupo EUDIAL evidencia que sua aplicação deve levar em consideração, no mínimo o dobro da infusão da HDF pós-dilucional, já a literatura japonesa traz outra referência de que os benefícios de equivalência se dão com atingimento de valores de substituição acima de 40L, sendo os melhores com referências entre 50,5 e 50,6L/ sessão.
O que devo estar atento e quando devo realizar alguma ação?
Conheça qual o parâmetro de terapia o equipamento te fornece, se ele fornece o volume de substituição, para obter o volume convectivo, você precisa somar a UF atingida, porém se ele já apresenta o volume convectivo, ele já está apresentando essa soma na tela, portanto não se deve somar novamente.
Avalie qual a perda real do paciente (UFNET), ganhos ponderais e infusões alteram a perda efetiva do paciente, isso não muda a meta de convecção, porém altera a perda efetiva, caso haja intenção de calcular uma UF sobre os ganhos intradialíticos do paciente, considere que seu volume convectivo será maior e sua taxa convectiva também, podendo impactar na sua FF.
Tenha cautela com pacientes com grande ganho de peso, pois a retirada de altos volumes de UF, apesar de compor o volume convectivo, podem impor um risco elevado de instabilidade hemodinâmica, pois, esse volume não é reposto posteriormente.
Terapias de proposta convectiva diferentes, têm respostas diferentes a mesma pergunta, qual o valor convectivo devo buscar para o paciente? Pacientes em HDF pós-dilucional tem melhores resultados e necessitam de volumes convectivos menores, do que pacientes em terapia de HDF pré-dilucional.
A entrega do volume convectivo total determina o sucesso da terapia entregue, portanto se a entrega final da convecção esta baixa, devemos investigar quais fatores que podem estar interferindo nessa entrega como:
- O tempo da sessão realizado efetivamente;
- O Qb prescrito e efetivamente entregue;
- Fluxo do acesso vascular entregue;
- Existência de hemoconcentração excessiva;
- Dose e administração de anticoagulação adequada;
- Dialisador com características compatíveis com o tratamento;
- Ajuste automático ou manual da convecção
Investigar esse pontos e tomar decisão sobre eles pode otimizar o cálculo final da entrega da convecção, situações isoladas de entrega a menor do que o estipulado como meta, podem não ter impacto relevante a longo prazo, porém entregas consecutivas abaixo do esperado sim, neste caso faça uma avaliação completa dos fatores ligados a essa entrega.
Considerações finais
Calcular corretamente o volume convectivo permite determinar a dose convectiva efetivamente entregue durante a HDF. Na HDF pós-dilucional, a relação prática é:
Volume convectivo total = volume de substituição + ultrafiltração líquida.
Assim, uma sessão com 21 L de substituição e 2,5 L de ultrafiltração líquida resulta em 23,5 L de volume convectivo total.
Apesar de simples, esse cálculo exige atenção à informação apresentada pelo equipamento. É fundamental identificar se o valor exibido corresponde ao volume de substituição ou se a máquina já apresenta o volume convectivo total. Quando o equipamento informa apenas a substituição, a UF deve ser considerada no cálculo. Se o volume convectivo total já estiver disponível, somar novamente a UF resultará em superestimação da dose.
Também é importante diferenciar a ultrafiltração líquida do paciente (UFNET), relacionada ao controle volêmico, da ultrafiltração total através da membrana, que representa o volume movimentado para produzir convecção, incluindo ganhos ponderais e volumes administrados durante a terapia.
Na HDF, não basta conhecer o volume programado. É necessário saber quanto de convecção foi efetivamente entregue ao final da sessão.
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